Nitrates trong điều trị đau thắt ngực ổn định và hội chứng vành cấp

Nitrates trong điều trị Đau thắt ngực ổn định

Nitroglycerin dưới lưỡi vẫn là phương pháp điều trị cho những cơn ĐTN hay để dự phòng trước khi thực hiện những hoạt động gắng sức có thể dẫn đến cơn đau. Liệu pháp nitrate tác dụng kéo dài dùng để ngăn ngừa những cơn ĐTN tái diễn nhưng phải được chỉnh liều chính xác để tránh hiện tượng dung nạp. Không nên sử dụng thường quy nó để điều trị cho bệnh nhân ĐTN khi gắng sức vì nó làm tăng nặng tình trạng rối loạn chức năng nội mô. Cần tôn trọng khoảng trống nitrates, nitrates có thể được cho suốt ngày hoặc đêm tùy theo triệu chứng của bệnh nhân:

·         Ở những bệnh nhân có những cơn ĐTN sau gắng sức nitrates nên cho trong thời gian ban ngày khi mà bệnh nhân hoạt động nhiều hơn.

·         Ở những bệnh nhân có suy tim, ĐTN về đêm thì liệu pháp về đêm sẽ có nhiều ích lợi hơn.

Nitrates đặc biệt hữu dụng ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt những bệnh nhân ban đêm hay lên cơn khó thở kịch phát về đêm hay khó thở khi nằm. Ngoài ra những bệnh nhân khó thở khi gắng sức có thể sử dụng nitrates trước khi gắng sức.

Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa Isosorbide dinitrate và nitroglycerin tác dụng qua da. Bởi vì hiện tượng dung nạp và cơn ĐTN “bóng dội” trong khoảng thời gian ngưng nitrates nên chúng ta thường dùng nitrates tác dụng kéo dài như là liệu pháp thứ 2 để phòng cơn ĐTN. Tiếp theo là những khuyến cáo cho việc chỉ định những loại nitrates thông dụng nhất:

·         Nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi: (Loại phun và loại ngậm) đây là lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn ĐTN cấp tính hoặc để dự phòng cho bệnh nhân trước khi họ thực hiện các hoạt động gắng sức như đá bóng, chơi tennis…Vấn đề quan trọng cần nhớ là việc sử dụng nitroglycerin để dự phòng không hiệu quả hoàn toàn cho bệnh nhân. Khi khởi phát cơn đau, bệnh nhân nên được ngồi xuống nghỉ ngơi (vì tư thế đứng sẽ làm bệnh nhân dễ ngất), sau đó nằm xuống để tăng máu tĩnh mạch trở về và tăng khả năng làm việc của tim. Dùng nitroglycerin dưới lưỡi 0.3 - 0.6 mg mỗi 5 phút cho đến khi hết đau hoặc đến khi đạt liều tối đa 1.2 mg trong 15 phút (dạng xịt tác dụng nhanh hơn dạng ngậm).

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân ĐTN ổn định nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi. Việc giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng liều thích hợp và những tác dụng phụ của nitrates là hết sức quan trọng.

·         Isosorbide dinitrate – Dạng 5 mg ngậm dưới lưỡi (dạng tác dụng nhanh của dinitrate) giúp ngăn ngừa cơn ĐTN trong khoảng 1h vì dinitrate đòi hỏi chuyển hóa của gan để thành mononitrate nên tác dụng bắt đầu sau 3-4 phút (chậm hơn nitroglycerin nhưng cho tác dụng ngăn ngừa kéo dài hơn). Sử dụng đúng liều isosorbide dinitrate rất quan trọng để tránh hiện tượng dung nạp. Sau khi sử dụng liều đơn độc 15-120mg khả năng gắng sức cải thiện đáng kể trong 6-8h nhưng chỉ cải thiện 2h khi sử dụng tổng liều tương tự nhưng chia ra 4 lần hằng ngày. Với những chế phẩm phóng thích dài sử dụng 2 lần mỗi ngày với 40 mg vào buổi sáng và lặp lại sau 7h không cho thấy sự cải thiện do đó liệu pháp này chưa được bằng chứng ủng hộ. Khuyến cáo sử dụng vào lúc 8h sáng, 1h chiều và 6h chiều để có thể tôn trọng khoảng trống nitrates. Bắt đầu sử dụng liều 10 mg 3 lần mỗi ngày và tăng liều đến 40 mg chia 3 lần mỗi ngày nếu cần thiết. Một cách khác, isosorbide dinitrate có thể uống 2 lần vào 8h sáng và 4h chiều.

·         Isosobide mononitrate – Liều dùng và tác dụng phụ của nó tương tự như Isosobide dinitrate. Một số chuyên gia ưa thích dùng isosorbide mononitrate hơn dinitrate. Hiện tượng dung nạp nitrates là vấn đề tiềm tàng và nó có thể phòng tránh bằng cách thay đổi liều và thời gian sử dụng thuốc, cũng như sử dụng các chế phẩm phóng thích chậm, vì vậy khi sử dụng chế phẩm phóng thích nhanh cách khoảng 7h giữa 2 liều (ví dụ 8h và 15h) hoặc với chế phẩm phóng thích kéo dài cho 1 lần/ngày với liều 120 mg và 240 mg sẽ đem lại hiệu quả tốt hơn.

·         Nitroglycerin tác dụng qua da – Loại này tiện lợi khi chỉ định, tác dụng sau vài phút và chỉ kéo dài 3-5h bệnh nhân phải nhớ bỏ miếng dán sau 12 – 14h. Vì hầu hết bệnh nhân có cơn ĐTN khi hoạt động, khuyến cáo rằng miếng dán nên sử dụng vào 8h sáng và gỡ ra lúc 8h tối. Bệnh nhân với cơn ĐTN về đêm có thể được điều trị với miếng dán ở thời gian từ 8h tối đến 8h sáng. Chúng ta bắt đầu với liều 0.2mg/h, liều có thể tăng đến 0.8 mg/h nếu cần.

Chống chỉ định

·         Những bệnh nhân mới uống sildenafil (Viagra) trong 24 tiếng trước đó.

·         Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại vì nitrate có thể gây ra hoặc tăng cường sự cản trở đường ra của thất.

·         Những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu thất phải. (nguy cơ tụt huyết áp)

Nitrates trong điều trị hội chứng vành cấp

Liệu pháp Nitrate có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp, mặc dù không cải thiện được tỉ lệ tử vong. Nó có thể có giá trị trong việc giảm và loại trừ những cơn đau gây ra bởi thiếu máu cơ tim, cải thiện được triệu chứng sung huyết ở phổi, giảm được huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp và giúp cho việc chẩn đoán, điều trị bệnh nhân có cơn ĐTN thay đổi do co mạch.

Nitrates là 1 phần của phương thức điều trị ĐTN, thiếu máu cơ tim, suy tim và tăng huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Ví dụ, đau ngực được kiểm soát tốt hơn với những thuốc giảm đau và thiếu máu cơ tim được điều trị với oxy, chẹn beta và tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hay can thiệp qua da. Tương tự như vậy, sung huyết phổi thường cần kết hợp thêm lợi tiểu, nitrates và morphine sulfate, trong khi việc hạ huyết áp có thể đạt được với việc kết hợp chẹn beta, nitrates và liệu pháp an thần.

Có 1 vài chú ý khi sử dụng nitrates. Tránh sử dụng ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu  <90 mmHg or tụt hơn 30 mmHg so với mức huyết áp cơ bản, bệnh nhân nhịp chậm hoặc nhịp nhanh, nghi ngờ có nhồi nháu thất phải, dùng thuốc ức chế phosphodiesterase trong 24 – 48h trước đó, bệnh cơ tim phì đại hay hẹp chủ nặng. Tránh tối ưu hóa liều của chẹn beta và morphine vì chúng có thể gây tụt huyết áp.

Trích uptodate 21.2
ESC 2013 SCAD

Lê Văn Tuyến dịch và tổng hợp