TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU TRONG TỪNG TRƯỜNG HỢP CỤ THỂ

nguồn: Treatment of specific hypertensive emergencies
             Management of severe asymptomatic hypertension

GIỚI THIỆU – Hầu hết bệnh nhân với huyết áp tăng rất cao (HATTr ≥120 mmHg), không cấp tính, không tổn thương cơ quan đích. Mặc dù có vài đề xuất sử dụng thuốc hạ HA nhanh một cách tương đối tuy nhiên có nhiều nguy cơ hơn là lợi ích từ phương thức điều trị đó.

Tuy nhiên THA cấp cứu thì lại có chỉ định hạ HA nhanh. Chúng ta sẽ xem xét một số trường hợp nhất định ngoại trừ THA ác tính và bệnh não THA sẽ được đề cập trong bài viết khác.

CÁC THUỐC HẠ HUYẾT ÁP

·       Nitroprusside – Thuốc giãn nhanh các động mạch nhỏ và tĩnh mạch, truyền qua TM. Liều khởi đầu 0.25 đến 0.5 mcg/kg/min, tối đa 8-10 mcg/kg/min.

·       Nitroglycerin – Thuốc giãn chủ yếu tĩnh mạch, tiếp đến là giãn động mạch, truyền tĩnh mạch. Liều khởi đầu 5mcg/min, tối đa 100 mcg/min.

·       Nicardipine – Thuốc chẹn kênh calci, truyền tĩnh mạch: Liều khởi đầu 5 mg/h và tối đa 15 mg/h.

·       Ngoài ra còn có các thuốc khác mà ta ít thấy như labetalol, clevidipine, fenoldopam, hydralazine, propranolol, phetolamine, enalaprilat.

LỰA CHỌN THUỐC – Thông thường nitroprusside tác dụng nhanh và mạnh nhất. Nó tác động trong vài giây và kéo dài chỉ từ 2 đến 5 phút. Do đó, HA có thể dễ dàng bị tăng vọt nếu tạm thời ngưng truyền. Nitroprusside thường được cân nhắc cho hầu hết các trường hợp THA cấp cứu. Hạn chế chính của việc sử dụng thuốc này là gây ngộ độc cyanide ở những BN phải dùng liều cao, trong thời gian kéo dài từ 24h tới 48h hay ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận.

Các thuốc khác dùng đường tĩnh mạch ít gây biến chứng tụt huyết áp và ngộ độc cyanide.

ĐIỀU TRỊ – Liệu pháp điều trị tối ưu, bao gồm chọn lựa thuốc và HA mục tiêu rất thay đổi tùy thuộc vào loại THA cấp cứu riêng biệt.

1. Tăng huyết áp ác tính và bệnh não do THA – Một sự giảm vừa phải của HA, không quá 25% giá trị HA ban đầu trong 24h đầu tiên, với thuốc giãn mạch đường tĩnh mạch như nitroprusside, labetalol là chiến lược khởi đầu nên áp dụng. Phần này chúng ta sẽ nói rõ hơn sau.

 2. Nhồi máu não hay xuất huyết dưới nhện, xuất huyết nội sọ - Lợi ích của việc hạ HA ở những trường hợp này cần được cân nhắc với khả năng gây thiếu máu não bởi huyết khối hay do co mạch não.

3. Phù phổi cấp – THA ở những BN suy tim trái cấp dẫn tới rối loạn chức năng tâm thu, nên được điều trị chủ yếu bằng thuốc giãn mạch như nitroprusside hay nitroglycerin với lợi tiểu quai. Những thuốc làm tăng hoạt động của tim như hydralazine hay giảm co bóp cơ tim như labetalol nên tránh dùng.

4. Đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp – Thiểu năng vành cấp tính thường gây tăng huyết áp hệ thống. Chẹn beta nên được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân này nếu không có chống chỉ định.

5. Bóc tách động mạch chủ - Với bóc tách động mạch chủ cấp tính, stress gây tổn thương thành mạch liên quan với huyết áp trung bình, độ mạnh của mạch đập và tốc độ tăng tối đa của huyết áp (dp/dt). Những thuốc làm giảm tốc độ THA là thuốc tối ưu để điều trị bóc tách. Ở những bệnh nhân này, chẹn beta đường tĩnh mạch nên được dùng để hạ nhịp tim xuống còn 60 l/p và duy trì HA tâm thu từ 100 -120 mmHg hoặc thấp hơn nếu BN dung nạp được. Nitroprusside có thể được sử dụng để kiểm soát HA nhưng không nên cho đầu tay nếu chưa được kiểm soát nhịp bởi chẹn beta.

6. Ngưng thuốc hạ huyết áp đột ngột – Việc ngưng đột ngột những thuốc ức chế giao cảm tác dụng nhanh như clonidine, propranolol có thể dẫn tới THA nặng và thiếu máu cơ tim vì làm tăng số thụ thể của hệ giao cảm. Có thể kiểm soát HA trong tình cảnh này nếu cho thuốc trở lại và nếu cần thiết có thể sử dụng phetolamine, nitroprusside…

7. Tăng hoạt tính giao cảm – Ngoài việc ngưng 1 số thuốc, tăng hoạt tính giao cảm có thể dẫn đến THA trầm trọng trong rất nhiều hoàn cảnh lâm sàng khác nhau, như:

·       Pheochromocytoma

·       Rối loạn TK thực vật như trong hội chứng Guillain – Barre hay sau tổn thương tủy sống.

·       Sử dụng các thuốc kích thích giao cảm như cocaine, phenylpropanolamine…

Trong những tình trạng này thì sử dụng chẹn beta đơn độc là chống chỉ định, vì chẹn beta sẽ làm tăng hoạt tính của thụ thể alpha gây co mạch và tăng huyết áp mạch hơn nữa.

8. Mang thai – Truyền tĩnh mạch labetalol và hydralazine được sử dụng rộng rãi ở phụ nữ mang thai với THA nặng, thường do tiền sản giật hay THA vốn có trầm trọng thêm.

Văn Tuyến