ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở NGƯỜI GIÀ VÀ TĂNG HUYẾT ÁP TÂM THU ĐƠN ĐỘC

Vấn đề điều trị THA tâm thu đơn độc ở người lớn tuổi cần cân nhắc nhiều vấn đề trong đó việc làm tụt HA tâm trương cần được chú ý, vì bản thân HA tâm trương những bệnh nhân này đã bình thường hoặc thấp và việc hạ HA tâm thu kéo theo hạ HA tâm trương sẽ gây giảm tưới máu, đặc biệt là mạch vành (lấy máu chủ yếu trong kì tâm trương).

Nguồn: Hypertension in the elderly patient

·         Tỉ lệ hiện mắc THA trong số những người già (tuổi lớn hơn 60-65 tuổi) được báo cáo ở mức cao từ 60 – 80%. 

·         THA tâm thu đơn độc (ISH: Isolated systolic hypertension) rất phổ biến ở người già, thông thường được xác định với huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 160 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 90 mmHg (ISH giai đoạn 2). Tuy nhiên huyết áp tâm thu 140 mmHg được JNC 7 và các chuyên gia đồng thuận là giới hạn trên của mức HA bình thường ở tất cả lứa tuổi (ví dụ huyết áp 140-159/<90 là ISH giai đoạn 1.)

·         Người lớn tuổi nên cô gắng điều chỉnh lối sống để hạ HA. Nếu HA mục tiêu không đạt được thì mới bắt đầu sử dụng thuốc điều trị.

·         Nếu không có tình trạng THA khẩn cấp hay cấp cứu, việc hạ HA nên luôn luôn hạ 1 cách từ từ. Tất cả bệnh nhân nên được điều trị không dùng thuốc, đặc biệt là chế độ ăn giảm muối và giảm cân ở bệnh nhân béo phì. Liệu pháp sử dụng thuốc nên bắt đầu nếu việc thay đổi lối sống không đủ. Một yếu tố nguy cơ tiềm tàng khi sử dụng thuốc là Tụt HA tư thế đứng và/hoặc Tụt HA sau ăn là đặc điểm phổ biến ở những BN THA lớn tuổi.

·         Ở những BN lớn tuổi mà không có chỉ định đặc biệt cho loại thuốc hạ HA nào thì chúng ta được khuyến cáo nên bắt đầu sử dụng liệu pháp đơn độc 1 thuốc với liều thấp lợi tiểu thiazide, ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin II hoặc chức chế kênh calci tác dụng kéo dài (Khuyến cáo 1B).

·         Ở những BN có khả năng cần thêm thuốc thứ 2 (ví dụ như HA tâm thu lớn hơn 10/5 mmHg so với HA mục tiêu) thì chúng ta nên bắt đầu điều trị với thuốc ức chế kênh calci tác dụng kéo dài (Khuyến cáo 2C). Bởi vì nếu cần thêm thuốc khác, thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể có thể thêm vào để đạt được phác đồ điều trị mong muốn.

·         Ở những BN lớn tuổi có tăng HA tâm thu đơn độc (ISH), khuyến cáo nên hạ HA tâm thu dưới 150 mmHg so với những trị số cao hơn (Khuyến cáo 1B). Ở những bệnh nhân đó, khuyến cáo hạ HA xuống dưới 140 mmHg so với những trị số cao hơn nếu có thể hạ được mà không có những tác dụng phụ đáng kể gây ra bởi thuốc (Khuyến cáo 2C). Người lớn tuổi mà sức khỏe yếu kém hoặc những người bị hạ HA tư thế đứng có nhiều khả năng không thể đạt được HA dưới 140 mmHg mà lại không có những tác dụng phụ của thuốc. Và ở những BN mà không thể đạt được HA mục tiêu thì khuyến cáo nên hạ HA ít nhất 20 mmHg (khuyến cáo 2C)

·         Ở những BN đang được điều trị tăng huyết áp tâm thu đơn độc, khuyến cáo rằng HA tâm trương sau điều trị nên lớn hơn 60 mmHg, ở những BN có bệnh mạch vành thì HA tâm trương cần đảm bảo trên 65 mmHg (khuyến cáo 2C). Huyết áp tâm trương cao hơn có thể chấp nhận được nếu những triệu chứng xảy ra có thể quy do giảm tưới máu.

·         Ở những BN lớn tuổi THA nhưng không phải tăng tâm thu đơn độc (tăng kết hợp cả HATT và HATTr) khuyến cáo HA mục tiêu nên là 140/90 mmHg (Khuyến cáo 2B).

·         Có một hạn chế tiềm tàng khi hạ HA ở những BN THA đó là làm suy giảm chức năng tâm thần kinh, dẫn đến những biểu hiện như lú lẫn, thờ ơ, hay buồn ngủ. Ở những bệnh nhân này, thuốc hạ HA nên được giảm liều, giảm số loại thuốc, HA tâm thu nên cho phép tăng lên ở mức độ mà giải quyết được các triệu chứng!!

                                                                   Lê Văn Tuyến dịch 

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ở BỆNH NHÂN HEN PHẾ QUẢN VÀ COPD

Treatment of hypertension in asthma and COPD

Tác giả:
Steven E Weinberger, MD 
Norman M Kaplan, MD 

Section Editors 
George L Bakris, MD 
James K Stoller, MS, MD 
Peter J Barnes, DM, DSc, FRCP, FRS 

Deputy Editor 
John P Forman, MD, MSc 

Disclosures

All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.

Literature review current through: Mar 2013. | This topic last updated: Jul 17, 2012.

Nguồn: Hypertension in asthma and COPD

Ghi tắt: HA: huyết áp, BN: bệnh nhân, HPQ: hen phế quản, COPD: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, UCMC: ức chế men chuyển, UCTT: ức chế thụ thể

GIỚI THIỆU – Kiểm soát HA ở BN HPQ hay COPD là vấn đề phổ biến vì tỉ lệ hiện mắc cao của nó trong quần thể hiện nay. Vấn đề này có thể khó xử trí vì một số thuốc THA làm trầm trọng tình trạng co thắt PQ. Ví dụ chẹn beta nên được sử dụng thật thận trọng hoặc không dùng ở bệnh nhân HPQ mạn tính (Không phải COPD) hoặc bị dị ứng cấp tính hoặc ở BN gắng sức gây co thắt PQ. Thuốc UCMC thì lại thường có tác dụng phụ gây ho khan rất khó chịu mặc dù không gây ảnh hưởng đến phổi và thường bị lẫn lộn với ho bởi bệnh phổi nền như HPQ hay COPD.

CHẸN BETA -  Ở BN hen, chẹn beta có thể gây tăng tắc nghẽn PQ và tăng tính phản ứng đường hô hấp, gây đối kháng tác dụng của những thuốc đồng vận beta đường khí dung hay đường uống như salbutamol (nước ngoài dùng albuterol) hay terbutaline. Mặc dù việc dùng chẹn beta không chọn lọc ở BN bị tăng nhãn áp làm trầm trọng bệnh hen tuy nhiên chẹn beta có vẻ như lại an toàn với COPD và quả thực nó có thể làm giảm tỉ lệ tử vong và sự trầm trọng của bệnh.

Tác dụng trên thực tế lâm sàng của những thuốc chọn lọc beta1 trên chức năng hô hấp có vẻ ít trầm trọng hơn. Một nghiên cứu trên gần 400 BN bị hen hoặc COPD và phế quản còn khả năng phục hồi, với chứng cứ tăng hơn 15% FEV1 sau khi sử dụng giãn phế quản. Nghiên cứu sử dụng liều đơn, kéo dài và đã chỉ ra các điểm đáng chú ý sau:

·         Liều đơn sử dụng có tương quan với giảm 8% FEV1 nhưng tăng 5-9% khi đáp ứng thuốc giãn PQ.

·         Việc duy trì sử dụng không cho thấy sự thay đổi đáng kể nào đối với FEV1

·         Sử dụng lâu dài không làm tăng triệu chứng hô hấp hoặc tăng việc sử dụng ventolin.

Phân tích này tập trung vào những BN ở mức độ nhẹ hoặc trung bình và đường hô hấp có khả năng phục hồi. Vì vậy, ngay cả khi dùng chẹn chọn lọc beta1 thì cũng nên thận trọng với BN tắc nghẽn trầm trọng hay suy giảm đáng kể chức năng hô hấp.

Cơ chế chính xác của chẹn beta gây ra co thắt PQ vẫn chưa được giải đáp rõ ràng. Tác động của hệ phó giao cảm có thể liên quan, vì khi thuốc anticholinergic Oxitropium bromide có thể ngăn chặn tác dụng của khí dung propranolol.

THUỐC UCMC -  Tác dụng phụ phổ biến nhất đó là ho khan, gặp ở 3-20% bệnh nhân. Điển hình là ho khan dai dẳng và khó chịu. Vậy liệu 1 BN bị hen dùng thuốc có gây ho nhiều hơn không? Chúng ta vẫn còn nhiều kết quả nghiên cứu đối nghịch nhau.

Một nghiên cứu về tác dụng phụ của UCMC đã chỉ ra rằng những phản ứng như hen, co thắt PQ, khó thở được báo cáo với 1/10 tần suất của ho. Mặc dù việc làm trầm trọng tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp không phải và vấn đề đáng chú ý nhưng một vài case dùng UCMC làm nặng bệnh hen đã được ghi nhận.

Hiện nay, UCMC không còn là First-line ở bệnh nhân hen hay COPD. Tuy nhiên, chúng không chống chỉ định ở những bệnh này chừng nào các nhà lâm sàng nhận thấy những biến chứng tương đối bất thường của việc làm tồi tệ tình trạng tắc nghẽn. Một giải pháp thay thế, khi thực sự cần ức chế hệ renin-angiotensin thì có thể sử dụng UCTT angiotensin II.

THUỐC UCTT – UCTT có vẻ như không gây ho, hơn nữa, trong số những BN bị hen thì một nghiên cứu chỉ ra rằng không có sự gia tăng tỉ lệ gây ho hay tăng phản ứng phế quản.

Những tác giả kết luận rằng những thuốc này an toàn ở BN hen tương đương các thuốc chẹn kênh Calci.

LỢI TIỂU – lợi tiểu có thể hiệu quả ở BN hen, nhưng nguy cơ hạ Kali máu cần được nhận ra. Vấn đề này liên quan với khả năng đưa Kali vào tế bào của các thuốc đồng vận beta2 khí dung (hạ Kali cấp tính xuống khoảng 0.5 -1 meq/L) và việc sử dụng corticoid đường uống có thể làm tăng 1 cách trung bình sự bài tiết Kali qua nước tiểu.

Có 1 nguy cơ thứ 2 khi dùng lợi tiểu ở bệnh nhân COPD và tăng Pa CO2 máu mạn tính,ở những tình trạng này dùng những loại lợi tiểu gây kiềm chuyển hóa sẽ ức chế hệ thống thông khí, trầm trọng tình trạng thiếu O2 máu.

Do đó, an toàn nhất là chỉ nên chỉ định lợi tiểu Thiazide liều thấp  (12.5 -25 mg Hydrochlorothiazide) để giảm triệu chứng ứ dịch ở BN THA có kèm COPD hay hen. Liều thấp có thể có hiệu quả và ít khả năng gây ra các tác dụng phụ như hạ Kali và kiềm chuyển hóa.

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI –  Thuốc chẹn calci (đặc biệt nhóm dihydropyridine như nifedipine, nicardipine) là những thuốc tuyệt vời để điều trị THA ở BN hen. Ngoài tác dụng hạ HA nó còn có lợi thế về mặt lý thuyết là đối kháng sự co cơ trơn khí phế quản, ức chế sự vỡ TB mast và có thể tăng cường tác dụng giãn PQ của các thuốc đồng vận beta. Nifedipine là 1 ví dụ, có thể đối kháng tác dụng cơ thắt PQ của các kháng nguyên, histamine hay không khí lạnh, mặc dù hầu hết các nghiên cứu chỉ ra không có 1 lợi ích rõ rệt nào trên lâm sàng của thuốc chẹn calci ở BN hen PQ.

Khi khảo sát ở những thử nghiệm lâm sàng, những thuốc này đã chỉ ra sự cải thiện vừa phải hoặc không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp ở BN hen. Do đó việc sử dụng thiazide liều thấp đơn độc hay kết hợp với chẹn kênh calci được cho là phương thức điều trị được ưa chuộng hơn ở BN hen THA.

THUỐC ỨC CHẾ HỆ GIAO CẢM- Clonidine và các thuốc đồng vận alpha2 khác như methyldopa, guanabenz nên được thận trọng khi sử dụng, các thuốc này khi dùng đường uống không ảnh hưởng đến thông khí ở BN hen nhưng chúng lại làm tăng tính phản ứng của phế quản với khí dung histamine.

CÁC THUỐC KHÁC – Rất ít thông tin có giá trị cho các thuốc hạ HA còn lại, như hydralazine.

TỔNG KẾT

·         Kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân hen PQ hay COPD có thể trở nên khó khăn vì một số thuốc THA làm trầm trọng tình hình của bệnh.

·         Chẹn beta có thể gây ra tắc nghẽn phế quản và tăng tính phản ứng đường hô hấp và gây trơ các tác dụng của các thuốc đồng vận beta ở BN hen PQ.

·         Thuốc UCMC không phải là first-line ở BN hen PQ hay COPD. Mặc dù việc làm trầm trọng sự tắc nghẽn đường dẫn khí khi dùng những thuốc này không có ý nghĩa nhưng cũng đã có những trường hợp làm nặng bệnh hen được ghi nhận. Tuy nhiên những thuốc này không phải là chống chỉ định và chúng ta có 1 biện pháp thay thế khác khi cần thiết phải ức chế hệ renin-angiotensin là thuốc UCTT.

·         Lợi tiểu có thể sử dụng hiệu quả ở BN hen nhưng có thể gây ra hạ Kali máu nghiêm trọng nếu sử dụng cùng với khí dung đồng vận beta2 và corticoid đường uống. Ngoài ra nó còn gây kiềm chuyển hóa làm ức chế hoạt động hô hấp dẫn đến trầm trọng tình trạng thiếu oxy máu. An toàn nhất là chỉ sử dụng lợi tiểu thiazide liều thấp.

·         Thuốc ức chế kênh calci sử dụng rất tốt ở BN hen và COPD. Sử dụng liều thấp thiazide đơn độc hay kết hợp chẹn calci là phương thức điều trị được ưa chuộng khi bắt đầu điều trị THA ở những BN hen PQ, COPD.

                                               Văn Tuyến