Can thiệp mạch vành qua da (PCI –percutaneous coronary intervention)

Nhờ vào sự tiến bộ trong kĩ thuật, trang thiết bị, stent và các liệu pháp hỗ trợ mà PCI được xem là phương pháp điều trị thường quy và an toàn cho bệnh nhận bị bệnh mạch vành ổn định( SCAD) mà có cấu trúc giải phẫu thích hợp. Nguy cơ tử vong liên quan đến phương pháp này là nhỏ hơn 0.5%. Hiệu quả của PCI ở bệnh nhân bị SCAD khi so sánh với phương pháp điều trị nội khoa hoặc phương pháp bắt cầu nối động mạch vành( CABG) vẫn còn cần được đánh giá nhiều hơn nữa.

1.     Các loại Stent và liệu pháp kháng tiểu cầu kép

 Khi sử dụng Stent kim loại trần( BMS), sẽ có từ 20-30% các trường hợp tái hẹp sau can thiệp 6-9 tháng. Stent phủ thuốc (DES) làm giảm tỉ lệ chụp mạch vành thấy tái hẹp và phải tái thông mạch do nguyên nhân thiếu máu. Với thế hệ Stent phủ thuốc đầu tiên, lợi ích đã được chứng minh một cách rộng rãi mặc dù tỉ lệ huyết khối Stent về sau có cao hơn một ít, do liên quan đến việc làm chậm quá trình nội mạc hóa, nên liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DATP) phải dùng  kéo dài để ngăn ngừa huyết khối stent. Thế hệ stent phủ sirolimus( SES) và phủ paclitaxel (PES) đầu tiên đã được so sánh đối đầu rộng rãi về nhiều mặt trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Kết quả chụp mạch là tốt hơn khi dùng SES, thể hiện sự  khác biệt đáng kể về tỉ lệ tái can thiệp mạch. Hầu hết thế hệ stent phủ thuốc gần đây (thế hệ thứ 2) (với khung giá đỡ mỏng hơn và được phủ polymer tự tiêu sinh học hoặc polymer tương thích sinh học cao hơn) đã cho thấy các kết quả lâm sàng cao hơn về cả hiệu quả lẫn độ an toàn khi so sánh với stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên. Stent thế hệ 2 là lựa chọn được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định (SCAD) mà không có chống chỉ định với liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy việc điều trị bằng Clopidogrel  cho các bệnh nhân ổn đinh được can thiệp mạch vành không xâm lấn không làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch trầm trọng khác so với dùng Clopidogrel tại phòng Cath-lab. Trên cơ sở của nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích gộp này, đối lập với thực hành lâm sàng thường làm, ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định không cần điều trị bằng Clopidogrel trước khi xác định chính xác giải phẩu mạch vành. Nguy cơ xuất huyết trong liệu pháp kháng tiểu cầu kép thường quy (được chỉ định trước khi thông mạch) ở những bệnh nhân không có chỉ định đặt stent (bệnh mạch vành không đáng kể hoặc bệnh mạch vành mà được chỉ định bắt cầu nối (CABG) là không tương xứng với lợi ích giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân được thực hiện PCI. Mặc dù đã được chứng minh ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường, do các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên còn thiếu nên việc sử dụng prasugrel và ticagrel không được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định được chỉ định can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này khá thường gặp trên các bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt trong trường hợp có tiền sử huyết khối trong stent. Sau khi đặt stent, việc kết thúc liệu trình kháng tiểu cầu sớm là nguy cơ cao cho huyết khối stent, do đó nên tránh.

 Các khuyến cáo gần đây đề nghị sử dụng liệu trình kháng tiểu cầu kép trong 6-12 tháng sau khi can thiệp vành với  stent thế hệ đầu tiên. Việc sử dụng stent thế hệ mới có tỉ lệ huyết khối stent thấp hơn. Kết quả từ các nghiên cứu điều khiển ngẫu nhiên cho thấy thời gian kéo dài liệu trình kháng tiểu cầu là ngắn hơn ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định. Trong khi chờ đợi kết quả từ các nghiên cứu về thời gian điều trị kéo dài hơn một năm đang thực hiện, ECS khuyến cáo liệu trình kháng tiểu cầu kép nên kéo dài từ 6-12 tháng ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định được tái thông mạch bằng PCI với stent phủ thuốc thế hệ mới nhất. Thời gian kéo dài liệu trình ngắn hơn (1-3 tháng) được chấp thuận ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy  máu cao hoặc phải trải qua các cuộc phẩu thuật không thể trì hoãn hoặc phải dùng kết hợp với các thuốc chống đông khác.

2. Đánh giá mức độ hẹp bên trong mạch vành

Khi cá thăm dò hình ảnh gắng sức bị chống chỉ định, không chẩn đoán được hoặc không có sẵn, đo dự trữ vành (FFR) sau khi tiêm Adenosine là đặc biệt hữu ích trong việc xác định tình trạng hẹp đáng kể về mặt chức năng hay là huyết động gây ra thiếu máu cục bộ và chỉ định phù hợp cho tái thông mạch máu. Ở những bệnh nhân với FFR > 80%, điều trị nội khoa sẽ cho kết quả tốt hơn so can thiệt mạch tức thì. Do đó đối với một bệnh nhân có hẹp mạch vành và FFR > 80% (2 lần đo hoặc đo trong quá trình tiêm Adenosine) không nên được tái thông mạch.  Nghiên cứu FAME-2 xác nhận bệnh nhân bị bênh mạch vành ổn định với những chỗ hẹp có FFR ≤ 80% sẽ đạt được ích lợi từ tái thông mạch bằng PCI kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu. Ích lợi đó là do giảm sự cần thiết phải tái thông mạch khẩn cấp. Bệnh nhân không có thiếu máu cục bộ sẽ cho kết quả rất tốt khi điều trị nôi khoa đơn độc. Mặc dù các nghiên cứu có nhiều hạn chế đáng kể, FFR có thể hỗ trợ một cách có hiệu quả cho PCI.

Mặc dù FFR nói chung là không hữu ích khi các thương tổn quá nặng (hẹp >90%), vì FFR luôn nhỏ hơn 80%, FFR có thể hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định liệu khi nào cần tái thông mạch trong nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng. Một trong những tình trạng như thế là bệnh lý nhiều nhánh động mạch vành. Ở  những bệnh nhân này, đo FFR có thể làm thay đổi chiến lược tái tưới máu (PCI hoặc CABG) và mức độ tái thông mạch dựa trên đánh giá về mặt chức năng tại các vị trị hẹp. Một tình huống lâm sàng khác là hẹp đoạn thân chung, tổn thương có tiên lượng nặng cần phải điều trị bằng tái thông mạch. Một nghiên cứu đơn trung tâm gần đây cho thấy chụp mạch vành không phải luôn cho kết quả chắc chắn trong việc xác định mức độ trầm trọng của hẹp đoạn thân chung. Nếu FFR > 0.8, tái thông mạch trì hoãn có thể là hướng tiếp cận an toàn.

 Đo FFR có thể hữu ích ở các bệnh nhân sau hội chứng vành cấp. Khi các tổn thương được thủ phạm đã được điều trị, bệnh nhân có thể được xem xét như là bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định. Test gắng sức không xâm nhập thực hiện ngay sau phase cấp có thể không thể hiện được, chống chỉ định, hoặc nguy hiểm. Các vị trí hẹp không phải là thủ phạm của hôị chứng vành cấp gần đây có thể được đánh giá bởi FFR, tiến hành ngay thủ thuật can thiệp mạch hoặc trong lần chụp sau đó.

Việc sử dụng siêu âm trong lòng mạch( IVUS) đã được nghiên cứu ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định với rất nhiều mức độ tổn thương. Không giống như FFR, IVUS là công cụ chẩn đoán hình ảnh và không cung cấp các đánh giá về mức độ trầm trọng về mặt chức năng của các chỗ hẹp. Giá trị ngưỡng được chấp nhận trước đây là 3.5 hoặc 4 mm²  cho các hẹp động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc và 6.0 mm²    với hẹp thân chung, bây giờ được biết là kém chính xác và có liên quan kém với FFR, một số khác thì cho kết quả tốt hơn khi IVUS được hiệu chỉnh ở các động mạch với kích cỡ tham khảo. Khi cần thêm thông tin, IVUS sẽ cho kết quả tốt hơn FFR bởi vì nó cung cấp đặc điểm về giải phẩu của tổn thương cùng với kích thước lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, đánh giá được mức độ nở rộng của stent, sự áp sát vào thành mạch của các khung giá đỡ.

Gần đây,  chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT) được phát triển như là công cụ chuẩn đoán hình ảnh bên trong mạch vành mới vớ độ phân giải cao (<10µm), có thể đưa ra các đánh giá chi tiết về  các thành phần ở bề mặt như đo độ dày lớp vỏ xơ của bể lipid. Lợi ích của OCT trong bệnh mạch vành ổn định với mảng xơ vữa dễ tổn thương là chưa chắc chắn. Việc can thiệp trên các vị trí tổn thương không ảnh hưởng đến chức năng chỉ dựa vào sự có mặt của các tính chất không ổn định không được khuyến cáo. Các kĩ thuật ghi hình khác cũng cho phép tối ưu hóa sự giãn nở và áp sát của stent vào thành mạch và đánh giá sự nội mạc hóa ở vị trí đặt stent.

Nguyễn Phương Khánh

Lê Văn Tuyến dịch và biên soạn