Định nghĩa suy tim tâm thu, tâm trương và hệ thống phân loại suy tim theo ACCF/AHA 2013

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, đó là kết quả của sự suy yếu về cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hay tống máu của tâm thất. Những biểu hiện chủ yếu của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể hạn chế khả năng hoạt động và ứ đọng dịch, có thể dẫn đến sung huyết phổi và/hoặc sung huyết nội tạng và/hoặc phù ngoại biên. Một số bệnh nhân giới hạn khả năng vận động nhưng lại có ít bằng chứng về ứ đọng dịch, trong khi số còn lại than phiền chủ yếu do phù, khó thở hay mệt mỏi. Bởi vì  một số bệnh nhân không có dấu hiệu hay triệu chứng gì của sự quá tải thể tích do đó thuật ngữ "suy tim" được ưa chuộng hơn khái niệm "suy tim sung huyết". Không có một test đơn độc nào để chẩn đoán suy tim bởi vì nó là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận. Các hội chứng của suy tim có thể là do các bệnh lí màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, hay mạch máu lớn hay những bất thường về chuyển hóa, nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng do sự  suy yếu chức năng thất trái. Suy tim được nhấn mạnh là không đồng nghĩa với bệnh cơ tim và rối loạn chức năng thất trái, những khái niệm này mô tả những nguyên nhân về cấu trúc hay chức năng làm phát triển bệnh suy tim. Suy tim có thể thấy với một vùng bất thường chức năng thất trái rộng lớn, điều này thay đổi giữa những bệnh nhân với kích thước thất trái bình thường với EF được bảo tồn đến những bệnh nhân với sự giãn nghiêm trọng và/hoặc có EF giảm. Ở hầu hết các bệnh nhân, những bất thường về rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương cùng tồn tại, bất kể EF. EF quan trọng trong phân loại bệnh nhân suy tim vì sự khác biệt về nhân trắc học, tình trạng bệnh đi kèm, tiên lượng và đáp ứng với các điều trị và bởi vì hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều lựa chon bệnh nhân dựa vào EF. Giá trị EF phụ thuộc vào các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh, phương pháp phân tích và người thực hiện. Bởi vì các kĩ thuật khác có thể chỉ ra những bất thường trong chức năng tâm thu ở các bệnh nhân có EF bảo tồn, do đó nên sử dụng thuật ngữ EF bảo tồn hay giảm hơn là bảo tồn hay giảm chức năng tâm thu.

1. Suy tim với EF giảm (HFrEF):

Trong khoảng  một nửa số bệnh nhân suy tim với EF giảm, mức độ khác biệt về độ giãn rộng thất trái có liên quan với EF. Định nghĩa về HFrEF rất thay đổi với các khuyến cáo về phân suất tống máu thất trá i ≤ 30%, < 40% hay ≤40%. Những thử nghiệm kiếm soát ngẫu nhiên (RCTs) trên bệnh nhân suy tim chủ yếu ghi nhận các bệnh nhân HFrEF có EF ≤35% hay ≤40%, và chỉ trên những bệnh nhân mà những liệu pháp điều trị hiệu quả đã được chứng minh. Với những khuyến cáo hiện nay, HFrEF được xác định khí có chẩn đoán lâm sàng của suy tim và EF≤ 40%. Những bệnh nhân với rối loạn chức năng tâm thu thường có kèm các yếu tố của rối loạn chức năng tâm trương. Mặc dù bệnh mạch vành (CAD) với nhồi máu cơ tim (MI) trước đó là một nguyên nhân quan trọng dấn đến HFrEF,nhưng  những yếu tố nguy cơ khác cũng có thể dẫn đến sự giãn rộng thất trái và HFrEF.

2. Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)

Trong các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng suy tim, các nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 50% HFpEF (dao động từ 40% đến 71%). Những ước đoán này thay đổi rất nhiều bởi vì sự khác biệt về tiêu chí chọn điểm cắt của EF và những thách thức trong tiêu chuẩn chẩn đoán HFpEF. HFpEF từng được phân loại rất khác biệt như EF >40%, >45%, >50% và >55%. Bởi vì một số bệnh nhân có EF không hoàn toàn bình thường nhưng cũng không hẳn có sự suy giảm chức năng tâm thu, do đó thuật ngữ EF bảo tồn đã được sử dụng. Những bệnh nhân có EF trong khoảng 40 - 50% được xếp vào nhóm trung gian. Những bệnh  nhân này thường được điều trị những yếu tố nguy cơ cơ bản, những bệnh lí kết hợp với khuyến cáo điều trị (Guideline-Directed Medical Therapy) tương tự như một bệnh nhân HFrEF.

Một vài tiêu chuẩn đã được đưa ra để định nghĩa cho hội chứng HFpEF. Bao gồm:

a. Dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng của suy tim.

b. Bằng chứng cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF) được bảo tồn hay bình thường.

c. Bằng chứng cho thấy những rối loạn chức năng tâm trương thất trái, có thể được xác định qua siêu âm tim Doppler hay thông tim.

Chẩn đoán HFpEF mang tính thách thức hơn so với chẩn đoán HFrEF bởi vì cần phải loại trừ nhiều nguyên nhân ngoài tim khác cho những triệu chứng xung huyết trên bệnh nhân. Những nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ mắc phải HFpEF đang tăng và một tỉ lệ lớn bệnh nhân nhập viện với HFpEF.

Trong dân số nói chung, bệnh nhân HFpEF thường là những phụ nữ lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp. Béo phì, bệnh mạch vành (CAD), đái tháo đường, rung nhĩ (AF) và tăng lipid máu cũng rất phổ biến với HFpEF trong các nghiên cứu cộng đồng (population-based).

Mặc dù những yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp này, tăng huyết áp vẫn là nguyên nhân quan trọng của HFpEF, với mức độ phổ biến khoảng 60% - 89% từ các thử nghiệm lớn, các nghiên cứu dịch tễ học, và sổ quản lý suy tim ( HF registries). Người ta nhận ra rằng một tập hợp nhỏ của những bệnh nhân HFpEF đã từng có HFrEF. Những bệnh nhân này với mức cải thiện và hồi phục EF có thể  khác biệt về lâm sàng với những bệnh nhân có EF bảo tồn lâu dài hay EF giảm. Những nghiên cứu sâu hơn rất  cần thiết để mô tả rõ hơn về nhóm bệnh nhân này.

3. Phân loại suy tim:

 Phân độ giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA  và phân loại theo chức năng của NYHA đều cung cấp những thông tin hữu ích và thông tin bổ sung về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của suy tim. Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA nhấn mạnh quá trình phát triển, tiến triển của bệnh và có thể được sử dụng để mô tả một cá nhân hay cộng đồng, trái lại phân loại của NYHA tập trung vào khả năng hoạt động và các triệu chứng của bệnh.

Phân độ giai đoạn theo ACCF/AHA cho thấy cả yếu tố nguy cơ và những bất thường về cấu trúc tim kết hợp với suy tim. Các giai đoạn  tiến triển và độc lập; ngay khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn cao hơn, lùi về giai đoạn sớm hơn của suy tim đều không quan sát được. Tiến trình qua các giai đoạn suy tim kết hợp với giảm khả năng sống còn 5 năm và tăng nồng độ peptid lợi niệu trong huyết tương. Các phương pháp can thiệp trong mỗi giai đoạn nhầm mục đích làm giảm yếu tố nguy cơ (giai đoạn A), chữa trị bệnh lí về cấu trúc tim (giai đoạn B), và giảm bệnh tật, tử vong  (giai đoạn C, D).

Phân loại về chức năng của NYHA đáng giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng trong các bệnh lí cấu trúc tim, chủ yếu là giai đoạn C và D. Nó là một đánh giá mang tính chủ quan của một nhà lâm sàng và có thể thay đổi thường xuyên trong thời gian ngắn. Mặc dù còn nhiều bàn cãi nhưng phân loại về chức năng của NYHA là một tiên lượng cho tỉ suất tử vong. Nó thường được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng, nghiên cứu và để xác định các tiêu chuẩn thích hợp của bệnh nhân trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định.

Bảng so sánh giữa 2 hệ thống phân loại:

Đặng Vũ Thảo Hằng

Lê Văn Tuyến dịch