Sốt dengue, giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành

Trích dẫn từ tạp chí Asia Intervention

Ở tất cả bệnh nhân sốt dengue, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nên tránh dùng vì nguy cơ khởi phát hội chứng Reyes bên cạnh việc làm nặng tình trạng giảm tiểu cầu. Hội chứng Reyes là tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi tình trạng viêm gan và bệnh lý não liên quan tới việc dùng aspirin ở những bệnh nhân sốt do virus.

Nếu những bệnh nhân sốt dengue bị hội chứng vành cấp, cân nhắc điều trị bảo tồn và tránh can thiệp nếu có thể. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin kết hợp với clopidogrel hơn là ticagrelor hay prasugrel) nên dùng thận trọng và theo dõi lượng tiểu cầu thường xuyên. Trong trường hợp buộc phải can thiệp mạch vành:

·         - Tiếp cận đường động mạch quay

·         - Sử dụng stent trần

·         - Sử dụng chống đông tiền thủ thuật nên dùng bivalirudin thay vì heparin để có thể tránh được tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopaenia: HIT).

·         - Không sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa vì có thể gây giảm tiểu cầu.

·         - Việc truyền tiểu cầu dự phòng trong sốt xuất huyết dengue được khuyến cáo khi lượng tiểu cầu giảm dưới 10-20.000/mm3 mà không có biểu hiện chảy máu và dưới 50.000/mm3 nếu có chảy máu ở 1 số khuyến cáo. Tuy nhiên, vấn đề này còn được tranh cãi vì có thể làm tăng tỉ lệ nằm viện, tăng nguy cơ phù phổi cấp.

·         - Huyết khối stent sau truyền tiểu cầu đã được ghi nhận. Cornet và cộng sự đã báo cáo 3 trường hợp huyết khối stent sau khi truyền khối tiểu cầu từ 6-17 giờ. Vì tiểu cầu của người cho không bị ức chế bởi thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong máu người nhận từ đó bám dính lên bề mặt stent gây tắc stent.

·         - Ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối ngắn hạn cao, bao gồm bệnh nhân được can thiệp với stent (đặt stent trần trong tháng trước hay stent phủ thuốc trong 6 tháng trở lại thì nên khôn ngoan tiếp dùng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép và theo dõi sát lượng tiểu cầu. Chuyển từ prasugrel hay ticagrelor sang clopidogrel và duy trì aspirin 75-100 mg. Nếu tiểu cầu giảm xuống dưới 50.000/mm3, nên nhưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc chỉ tiếp tục với 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

·         - Ở bệnh nhân sốt dengue và nguy cơ huyết khối ngắn hạn thấp, bao gồm những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực ổn định, ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép và theo dõi sát tiểu cầu và sử dụng lại 1 loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu rồi loại thứ 2 khi lượng tiểu cầu máu bắt đầu tăng.

·         - Bệnh nhân rơi vào hội chứng sốc dengue biểu hiện tình trạng nặng nề do thay đổi tính thấm mao mạch và thoát huyết tương nặng nề vào khoang ngoại bào, đi kèm với sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch và nồng độ cao TNF trong máu, IL-8 và các yếu tố khác. Những nguyên nhân này dẫn đến sốc giảm thể tích. Lúc này cần ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ngay lập tức. Tình trạng này cần điều trị không chỉ bù dịch mà cần điều trị cả tình trạng rối loạn chức năng thất.

References

 1.  Raphael CE, Spoon DB, Bell MR, Psaltis PJ, Kidd S, Loh SX,

Lennon RJ, Singh M, Rihal C, Gulati R. Effect of Preprocedural

Thrombocytopenia on Prognosis after Percutaneous Coronary

Intervention. Mayo Clin Proc.2016;91:1035-44.

 2. Clinical guidelines for the management of Dengue fever,

Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome:

Directorate of National Vector Borne Disease Control Programme

(Director General of Health Services), Ministry of Health and

Family Welfare, Government of India, 2008. http://www.nvbdcp.

gov.in/Doc/Clinical%20Guidelines.pdf

 3.  Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl

J Med.2012:366;1423-32.

 4. WHO. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment,

Prevention and Control. World Health Organization, Geneva,

Switzerland, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/97

89241547871eng.pdf

 5. Kho LK, Wulur H, Himawan T. Blood and bone marrow

changes in dengue haemorrhagic fever.  Paediatr Indones.

1972;12:31-9.

 6.  Krishnamurti C, Peat RA, Cutting MA, Rothwell SW. Platelet

adhesion to dengue-2 virus-infected endothelial cells. Am J Trop

Med Hyg.2002;66:435-41.

 7. Srichaikul T, Nimmannitya S, Sripaisarn T, Kamolsilpa M,

Pulgate C. Platelet function during the acute phase of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health.

1989;20:19-25.

 8.  Pesaro AE, Amico ED, Aranha LF. Dengue: cardiac manifestations and implications in antithrombotic treatment. Arq Bras

Cardiol.2007;89:e12-5.

 9. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and

management of dengue hemorrhagic fever. Transfusion Alternatives

in Transfusion Medicine.2006;8 Suppl s1:3-11.

 10.  Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ,

Ellis SG, Williams DO, Kimura T, Moliterno DJ. Stent thrombosis.

J Am Coll Cardiol.2010;56:1357-65.

 11. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS,

Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S,

Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent

Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in

patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet.2001;358:527-33.

12. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G,

Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S,

102

AsiaIntervention 2017;3:99-102

Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM;

TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in

patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2007;357:

2001-15.

 13.  Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,

Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW,

Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO

Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in

patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2009;361:

1045-57.

14. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD,

Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R,

Mukherjee D, Newby LK, O’Gara PT, Sabatine MS, Smith PK,

Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on

Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary

Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Clinical Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol.2016;68:1082-115.

15. Tada T, Byrne RA, Simunovic I, King LA, Cassese S,

Joner M, Fusaro M, Schneider S, Schulz S, Ibrahim T, Ott I,

Massberg S, Laugwitz KL, Kastrati A. Risk of stent thrombosis

among bare-metal stents, first-generation drug-eluting stents, and

second-generation drug-eluting stents: results from a registry of

18,334 patients. JACC Cardiovasc Interv.2013;6:1267-74.

 16. Lum LC, Abdel-Latif Mel-A, Goh AY, Chan PW, Lam SK.

Preventive transfusion in Dengue shock syndrome-is it necessary?

J Pediatr.2003;143:682-4.

 17.  Cornet AD, Klein LJ, Groeneveld J. Coronary stent occlusion after

platelet transfusion: a case series. J Invasive Cardiol.2007;19:E297-9.

 18.  Farb A, Sangiorgi G, Carter AJ, Walley VM, Edwards WD,

Schwartz RS, Virmani R. Pathology of acute and chronic coronary

stenting in humans. Circulation.1999;99:44-52.