Các vấn đề đáng chú ý trong nghe tim

CÁC TIẾNG TIM ĐẶC BIỆT:

1. Tiếng clic:

        Tiếng clic đi sau tiếng T1 nghe như T1 tách đôi ở mỏm tim, gặp trong sa van hai lá do dây chằng van dai, thì tâm thu đóng van làm dây chằng bật mạnh gây ra tiếng phựt giống tiếng clic. Cho bệnh nhân uống phenylephrin làm tiếng clic xuất hiện vì làm thời gian tâm thu kéo dài, kéo dài thời gian sa van.

2. Tiếng clac mở van hai lá:

        Tiếng clac mở van hai lá nghe được ở mỏm tim, đi sau tiếng T2 0,07-0,11s là do hai mép van hai lá dính với nhau trong hẹp van hai lá, khi mở van hai lá van tách nhau ra gây ra tiếng clac, nghe giống tiếng T2 tách đôi ở mỏm tim.

3. Tiếng thổi tiền tâm thu:

          Tiếng thổi tiền tâm thu nghe được ở mỏm tim trong hẹp lỗ van hai lá, nó là tiếng rung tâm trương mạnh lên ở cuối tâm trương ngay sát trước tiếng T1. Cơ chế do hẹp lỗ van hai lá máu ứ ở nhĩ, trong thì nhĩ bóp tống máu xuống thất dồn một lượng máu lớn qua lỗ van hẹp làm dòng máu xoáy mạnh làm rung các dây chằng van tạo ra tiếng rung mạnh lên trước khi van hai lá đóng.

4. Các loại tiếng thổi

         Tiếng thổi được tạo ra do một luồng máu chảy mạnh từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng. Người ta chia ra tiếng thổi phóng máu, tiếng thổi trào máu và tiếng thổi liên tục. Cường độ tiếng thổi biểu hiện qua công thức Reynolds:

                                                                                        N=P×VD/M

         N là chỉ số Reynolds đặc trưng cho cường độ tiếng thổi, P là tỉ trọng của máu, V là tốc độ dòng máu, D là mức độ thay đổi đường kính lòng mạch, M là độ nhớt máu.

        Như vậy cường độ tiếng thổi tỉ lệ thuận với tốc độ dòng máu, mức độ thay đổi kích thước lòng mạch và tỉ lệ nghịch với độ nhớt máu.

5. Tiếng ngựa phi

           Tiếng ngựa phi đi sau tiếng T2, nghe thấy tim đập dồn 3 tiếng một kèm theo đau ngực, khó thở. Người ta chia ra:

+ Tiếng ngựa phi đầu thì tâm trương: xảy ra ở kỳ đầy máu nhanh, thất trái giãn nhanh chạm vào thành ngực gây ra (giống tiếng T3)

+ Tiếng ngựa phi tiền tâm thu: Xảy ra cuối thì tâm trương, trước tiếng T1 do nhĩ bóp tống máu xuống thất (giống tiếng T4)

+ Tiếng ngựa phi giữa tâm trương: khi nhịp tim nhanh, hai tiếng ngựa phi đầu tam trương và tiền tâm thu nhập vào làm một gây ra, gặp khi viêm cơ tim nặng.

           Cần phân biệt tiếng ngựa phi với tiếng T3 và T4 sinh lý, nghe giống nhau nhưng khác ở chỗ nếu sinh lý thì gặp ở người khỏe, còn bệnh lý thì gặp ở người có cơ tim suy yếu nặng.

CÁC TIẾNG TÁCH ĐÔI

Bình thường chúng ta nghe được hai tiếng tim, tiếng T1 (là tiếng của hai van nhĩ thất: hai lá và ba lá đóng), tiếng T2 (là tiếng của hai van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng). Bình thường van hai lá đóng trước, van ba lá đóng sau chậm hơn van hai lá 0,02s. Van động mạch chủ đóng trước, van động mạch phổi đóng sau chậm hơn van động mạch chủ 0,03-0,04s. Vì chênh lệch thời gian quá ngắn nên tai chúng ta không phân biệt được hai tiếng mà chúng hòa làm một, chúng ta chỉ nghe được một tiếng T1 và một tiếng T2. Trong một số trường hợp sinh lý hoặc bệnh lý làm van ba lá hoặc van động mạch phổi đóng chậm lại, tai chúng ta phân biệt được hai tiếng của hai van tách nhau, khi đó ta gọi là tiếng tim tách đôi.

1. Tiếng T1 tách đôi, nghe được ở mỏm tim

+ T1 tách đôi sinh lý, nghe được ở mỏm tim: do van ba lá đóng muộn gặp ở người khỏe. Trong thì thở vào, áp lực lồng ngực âm tính làm máu dồn về tim phải nhiều làm thì tâm trương thất phải kéo dài, thì tâm thu thất phải đến muộn làm van ba lá đóng chậm lại, nghe ở mỏm tim thấy T1 tách đôi trong thì thở vào.

+ T1 tách đôi bệnh lý, nghe ở mỏm tim:

- Sa van hai lá: tiếng clic đi sau tiếng T1 nghe như tiếng T1 tách đôi.
- Block nhánh bó His, bên thất bị block khử cực muộn làm thì tâm thu muộn và van nhĩ thất bên đó đóng muộn, làm xuất hiện T1 tách đôi.

2. Tiếng T2 tách đôi

+ T2 tách đôi nghe ở nền tim:

- T2 tách đôi sinh lý nghe được ở nền tim (ổ van động mạch phổi): thì thở vào máu dồn về thất phải làm kéo dài thì tâm thu thất phải, do đó thì tâm chương thất phải đến muộn hơn thất trái làm van động mạch phổi đóng muộn.

- T2 tách đôi bệnh lý nghe ở nền tim:

. Nghe ở ổ van động mạch phổi (liên sườn 2 bờ trái xương ức): trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi, như hẹp lỗ van hai lá, thông liên nhĩ, nhồi máu phổi, COPD, làm thất phải kéo dài thì tâm thu nên thì tâm trương đến muộn, van động mạch phổi đóng muộn.

.  Nghe ở ổ van động mạch chủ (liên sườn 2 cạnh bờ phải xương ức): trong tăng huyết áp, làm thì tâm thu thất trái kéo dài, thì tâm trương đến muộn làm van động mạch chủ đóng muộn hơn van động mạch phổi.

+ T2 tách đôi nghe ở mỏm tim:

- Tiếng clac mở trong hẹp lỗ van hai lá, nghe như tiếng T2 tách đôi

CÁC TIẾNG T3 T4

Bình thường khi nghe tim chúng ta chỉ nghe được hai tiếng là tiếng T1 (tiếng hai van nhĩ thất đóng), và tiếng T2 (tiếng của hai van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng). Trong một số trường hợp chúng ta nghe được tiếng thứ ba (tiếng T3), và tiếng thứ tư (tiếng T4). Vậy tiếng T3 và T4 xuất hiện khi nào, ý nghĩa của nó trong lâm sàng là gì? Bài viết này lý giải một số trường hợp có thể gặp.

1. Tiếng T3

+ T3 sinh lý (nghe được ở mỏm tim):

- T3 xuất hiện sau T2 (bùm…tặc tặc), do trong thì tâm trương giai đoạn đầy máu nhanh, máu từ nhĩ dồn mạnh xuống thất, làm thất giãn nhanh va vào thành ngực gây ra tiếng T3. Nghe tiếng T3 sinh lý rõ khi nhịp tim nhanh, thành ngực mỏng.

- Tiếng T3 sinh lý mất khi hít sâu nín thở, khi nghe ở tư thế bệnh nhân đứng.

- Tiếng T3 sinh lý hay gặp ở thanh niên khỏe mạnh.

+ T3 bệnh lý (nghe được ở mỏm tim):

- Viêm màng ngoài tim có thắt: T3 là tiếng gõ màng ngoài tim (pericardio knock) đi sau tiếng T2 0,09-0,12s. Khi tim giãn trong thì tâm trương, vùng xơ vôi của lá tạng và lá thành màng ngoài tim va vào nhau gây ra tiếng T3.

- Sa van hai lá: do dây chằng van căng giãn đột ngột gây ra tiếng T3. Cùng cơ chế này, đôi khi cũng gặp tiếng T3 ở người trẻ có hở van hai lá cơ năng, khối lượng máu cuối tâm trương thất trái tăng, tim bóp mạnh làm dây chằng van giãn đột ngột.

- Hở lỗ van hai lá: tiếng T3 đi sau tiếng T2 0,12-0,18s nghe được ở cạnh mỏm tim do một lượng lớn máu từ nhĩ dồn xuống thất trong thì đầy máu nhanh làm dây chằng, trụ cơ căng và rung vách liên thất gây nên. T3 mất đi khi nghe ở tư thế bệnh nhân đứng. T3 trong hở lỗ van hai lá có giá trị như tiếng clac mở trong hẹp lỗ van 2 lá.

2. Tiếng T4

            Tiếng T4 xuất hiện trong thì tâm trương, trước tiếng T1. Tiếng T4 còn gọi là tiếng tâm nhĩ, khi nhĩ thu dồn mạnh máu từ nhĩ xuống thất (T4 hiếm gặp hơn T3). Trong lâm sàng hay gặp tiếng T4 khi có phân ly nhĩ-thất, đôi khi gặp ở người bình thường. Khi có rung nhĩ tiếng T4 mất.

De Winter ST/T-Waves: Dấu De Winter

De Winter ST/T-Waves: Dấu De Winter
Dấu hiệu khá ít thấy trên lâm sàng, chỉ xuất hiện trong 2% các trường hợp tắc nhánh LAD nhưng lại rất đặc hiệu, khi có dấu De Winter thì nó tương đương với STEMI (nhồi máu cơ tim ST chênh lên)

Understand and identify de Winter ST/T-waves as a STEMI equivalent

De Winter ST/T-Waves

ECG abnormality described by de Winter et al. in 1998
Characterized by 1-3 mm of ST-depression with upright, symmetrical T-waves
Changes are dynamic as you would expect with ACS (see Example 3 below)
Suspicious for proximal occlusion of the LAD
Represents approximately 2% of LAD occlusions
Recognized as a STEMI equivalent by Rokos et al. in 2010

ECG: Sự khác nhau giữa tim sang phải (dextrocardia) và mắc lộn điện cực

Chúng ta sẽ phân tích như thế nào khi gặp 1 ECG với sóng P âm ở DI, DII?
Cần nghĩ tới 2 trường hợp, liệu có mắc lộn điện cực không và liệu có dị tật tim sang phải hoặc đảo ngược phủ tạng.
Chỉ cần phân tích ECG chúng ta có thể phân biệt được 2 trường hợp trên:

1. Một trường hợp mắc lộn điện cực thường gặp là mắc lộn 2 tay cho nhau (điện cực màu đỏ và màu vàng) trong trường hợp này chúng ta sẽ sự biến đổi trên ECG như sau:

(click vào hình để xem rõ hơn)

Với ECG bên trên là ECG đo đúng, ECG bên dưới đã được đảo ngược điện cực 2 tay, kết quả cho thấy:

• Sóng P ở DII vẫn không âm, vì vector DII không thay đổi nhiều, P ở DII có thể dương, gần bằng 0 hoặc 2 phase tùy theo trục của tim (như vậy nếu có mắc lộn điện cực thì chưa chắc P đã âm ở DII)
• Tuy nhiên ở DI do vector bị đảo ngược hoàn toàn nên chắc chắn P sẽ âm, QRS âm
• aVR và aVL sẽ đổi cho nhau dẫn đến ở aVR có P và QRS dương tương tự như trong tim sang phải.
• DII và DIII đổi chổ cho nhau.
• Tuy nhiên mấu chốt là các chuyển đạo trước tim (mắc đúng) vẫn không thay đổi, ta vẫn thấy sóng R tăng dần, cao nhất ở V4, V5.

Một trường hợp mắc lộn điện cực ở 2 tay khác:

Các bạn có thể xem lại các hướng vector dưới đây để dễ tưởng tượng.

2. Trường hợp tim sang phải (dextrocardia)

Phân biệt tim sang phải và mắc lộn điện cực:
Tim sang phải thì P ở DII không nhất định âm, vì trục tim bây giờ lệch phải gần vuông góc DII nên có thể dương nhẹ, bằng O hoặc 2 phase nhưng D1 chắc chắc P và QRS âm, dựa thêm vào:

- aVR sẽ dương thay vì âm như bình thường, aVL thay vào đó sẽ âm cả P cả QRS
- Ở các chuyển đạo trước tim: Sóng R sẽ cao nhất ở V1 do nó gần tim bên phải nhất sau đó R giảm dần (ngược lại với bình thường), các chuyển đạo trước tim còn lại có dạng S

- Tim trục phải
Mắc lộn điện cực (trước tim không lộn) thì sóng R cao dần lên, cao nhất ở V4.

Như vậy trước trường hợp ECG có P âm ở DI, DII thì ta cần nhìn vào aVR, nếu phức bộ QRS dương, P dương như vậy có thể đã mắc lộn điện cực hoặc tim sang phải, sau đó nhìn tiếp ở các chuyển đạo trước tim để phân biệt.
Nếu cả chuyển đạo trước tim và aVR bình thường thì cần nghĩ đến nhịp bộ nối dưới (đoạn PR ngắn lại) hoặc nhịp nhĩ ngoại vị.

Lê Văn Tuyến