Bệnh tim thiếu máu cục bộ với động mạch vành bình thường

Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là nữ, đã phải chụp mạch vành vì các triệu chứng như đau ngực, khó thở và kết quả không có hẹp đáng kể động mạch vành. Các bệnh nhân này mắc 1 trong các loại đau thắt ngực sau (mỗi loại có liên quan đến một cơ chế bệnh lý khác nhau):

1/ ĐTN với phần lớn các triệu chứng điển hình (mặc dù thời gian có thể kéo dài và có phần  liên quan không chặt chẽ đến gắng sức), thường có kết quả bất thường trên test gắng sức, cơ chế đau thắt ngực do bệnh lí vi mạch (microvascular angina)

2/ Đau với các đặc điểm điển hình về vị trí, thời gian nhưng thường xảy ra nổi trội lúc nghỉ (không điển hình), cơ chế do co thắt vành (vasospactic angina)

3/ Đau một vùng nhỏ ở nửa trái lồng ngực, kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày, không giảm đau nitroglycerin và có thể tăng lên khi ấn vào (không phải đau thắt ngực, thường do bệnh lí cơ xương)

Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực do yếu tố vi mạch thường có các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển, thuộc nhóm những bệnh nhân phải thực hiện các test không xâm nhập nhiều lần, thậm chí chụp mạch vành với mục đích tái thông mạch. Bệnh lý vi mạch có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân có hẹp mạch đáng kể (≥70%). Những bệnh nhân này thuộc nhóm 20% bệnh nhân có triệu chứng đau kéo dài, không đổi hoặc chỉ cải thiện rất ít mặc dù đã tái lưu thông.

Ngược lại, bệnh mạch vành co thắt đau nổi trội lúc nghỉ và những bệnh nhân này cũng có thể chụp mạch vành cấp cứu. Lí do căn bản khi chụp mạch vành là để không bỏ sót những đoạn tắc nghẽn hoặc gần tắc nghẽn mà có thể điều trị được ở những bệnh nhân này (bệnh nhân có thể có ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu không ST chênh lên)

Tất nhiên, đau vùng trước ngực cũng có thể do trào ngược dạ dày  thực quản, vấn đề xương cơ, bệnh động mạch chủ , bệnh màng ngoài tim. Thảo luận chi tiết về đánh giá nhóm đau ngực không do tim này thuộc phạm vi của những guideline khác.

Sau đây là những bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

1. Đau thắt ngực do bệnh lí vi mạch

1.1. Bối cảnh lâm sàng

Bệnh ĐTN do vi mạch nguyên phát nên được nghĩ đến bằng cách loại trừ ở bệnh nhân với đầy đủ tính chất đau thắt ngực điển hình, mặc dù bất thường ECG và/hoặc kết quả gắng sức chỉ ra thiếu máu cơ tim, hình ảnh chụp mạch vành cho thấy không có tắc nghẽn cố định hoặc động học ở động mạch vành thượng tâm mạc. Bệnh ĐMV vi mạch cũng xảy ra trên nền nhiều bệnh khác như bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ và những trường hợp này được gọi là bệnh lý vi mạch thứ phát.

Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm phì đại thất thường gây ra đau ngực trong khi động mạch vành vẫn bình thường. Hậu quả của bệnh lý vi mạch vành (vẫn hay được gọi là bệnh cơ tim tăng huyết áp, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, hoặc tiền sử gia đình có liên quan chặt chẽ đến bệnh lí mạch máu) là làm giảm dự trữ vành và xơ hóa mô kẽ và ngoại mạc mạch máu về sau, gây suy yếu chức năng tâm trương. Dù là về sau, mảng xơ vữa có thể phát triển phát triển, cuối cùng chiếm vai trò chủ chốt gây ra các triệu chứng lâm sàng.

1.2 Chẩn đoán, đánh giá bệnh vi mạch vành

Chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân có bệnh lí vi mạch vành là một thách thức, việc chẩn đoán phải nghĩ đến nếu bệnh nhân có đau thắt ngực xảy ra lúc gắng sức, mạch vành bình thường hoặc không hẹp đáng kể (dựa trên hình ảnh mạch vành qua CT mạch vành hoặc chụp mạch vành xâm nhập, nhưng có những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức (ST chênh xuống ở ECG gắng sức, các thay đổi thiếu máu cơ tim). Siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin thường không có bất thường vận động vùng. Việc chẩn đoán phân biệt với đau không do tim là rất quan trọng.

Co thắt mạch vành lan tỏa, thấy rõ ở đoạn xa động mạch vành thượng tâm mạc và có thể kéo dài tới vi mạch, có thể gây ra bằng cách tiêm acetylcholin vào mạch vành  ở một tỉ lệ nhất định bệnh nhân có bệnh lí vi mạch điển hình. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân với bệnh lí vi mạch khác với co thắt vành đơn thuần, do dạng này có các triệu chứng liên quan gắng sức nhưng thêm vào các triệu chứng gặp cả lúc nghỉ ngơi (ở những bệnh nhân co thắt mạch).

Khuyến cáo về các thăm dò ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh vi mạch vành:

Khuyến cáo	Mức	Bằng chứng
Siêu âm tim gắng sức (hoạt động thể lực hoặc bằng dobutamin) được xem xét thực hiện để xem liệu có bất thường vận động vùng xảy ra cùng với đau ngực và ST thay đổi	IIA	C
Siêu âm Doopler qua thành ngực để đo dòng chảy thì tâm trương của nhánh LAD sau khi tiêm adenosine tĩnh mạch và lúc nghỉ có thể được xem xét như là đo dự trữ vành không xâm nhập	IIB	C
Tiêm Acetylcholin và Adenosine vào lòng động mạch vành cùng với đánh giá bằng Doppler có thể được xem xét thực hiện khi chụp mạch vành, nếu quan sát mạch vành bình thường thì cần đánh giá nội mạc mạch vành phụ thuộc độc lập hay không độc lập với dự trữ máu mạch vành đồng thời phát hiện bệnh lý vi mạch hay co thắt mạch.	IIb	C

1.3. Điều trị

- Kiểm soát tối ưu các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

- Điều trị triệu chứng chủ yếu theo kinh nghiệm vì chưa biết rõ nguyên nhân gây bệnh

- Các thuốc nhóm nitrate tác dụng thường hiệu quả không cao bằng nhóm chẹn beta bởi vì triệu chứng chính là các cơn ĐTN do gắng sức. Do đó chẹn beta được khuyên là lựa chọn đầu tay trong điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng hoạt động hệ giao cảm (như nhịp tim cơ bản nhanh hoặc tăng khi gắng sức nhẹ)

- Các thuốc chẹn kênh calci và nitrate tác dụng kéo dài được sử dụng phối hợp chẹn beta trong trường hợp không kiểm soát được triệu chứng

- Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể có thể cải thiện chức năng vi mạch do chống lại tác dụng co mạch của angiotensin II và đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.

- Thuốc chẹn thụ thể alpha có thể giúp giảm co thắt mạch qua cơ chế thần kinh giao cảm tuy nhiên lợi ích trên lâm sàng chưa rõ và cân nhắc sử dụng.

- Cải thiện triệu chứng ĐTN chủ yếu thông qua cải thiện chức năng nội mạc đa được báo cáo với điều trị bằng statins và với liệu pháp estrogen thay thế.

Nếu vẫn không giải quyết được triệu chứng ĐTN? Có thể bổ sung thêm các dẫn xuất xanthine (aminiphylline,…) để điều trị bằng cơ chế phong tỏa thụ thể adenosine, adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong thiếu máu cục bộ, các thuốc mới như ranolazine và ivabradine được chứng minh là có hiệu quả tốt ở bệnh nhân bệnh vi mạch vành.

Và quan trọng là sự nhạy cảm của triệu chứng những bệnh nhân ĐTN do vi mạch với điều trị nội khoa rất thay đổi nên cần thử phối hợp các thuốc khác nhau trước khi có thể kiểm soát được triệu chứng.

2. Co thắt vành

2.1 Bối cảnh lâm sàng

Bệnh nhân với đau thắt ngực do co thắt mạch có cơn đau ngực điển hình về tính chất nhưng lại thường xảy ra lúc nghỉ nhưng có thể không hoặc thỉnh thoảng lúc gắng sức. Nhiều cơn đau điển hình xảy ra lúc đêm gần sáng. Nếu cơn đau ngực trầm trọng có thể làm bệnh nhân nhập viện. Nitrate thường tỏ ra hiệu quả, có thể giảm đau trong vài phút. Đau ngực lúc nghỉ do co thắt thường được quan sát ở bệnh nhân với hẹp xơ vữa mạch ổn định. Tuy nhiên co thắt mạch gây ra đau thắt ngực khi bệnh nhân gắng sức thỉnh thoảng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có mảng xơ vữa tắc nghẽn.

2.2 Chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt

2.2.1 ECG

ECG trong quá trình co thắt thường được mô tả kinh điển bằng ST chênh lên. Khi chụp vành cho thấy tình trạng co thắt gây tắt nghẽn cục bộ (đau thắt ngực Prinzemetal và các biến thể). Tuy nhiên nhiều bệnh nhân với bệnh mạch vành co thắt chụp mạch vành cho thấy có tình trạng co thắt không gây hẹp lan tỏa gần như toàn bộ ở đoạn xa, lúc này bệnh nhân thường có ST chênh xuống, dạng co thắt này này thường liên quan đến co thắt vi mạch và thường thấy ở bệnh nhân bệnh lí vi mạch hoặc đau thắt ngực lúc nghỉ. Ở những bệnh nhân khác, không thấy hình ảnh ST thay đổi trong suốt quá trình co thắt. Vì tình trạng co thắt thường xảy ra đột ngột và thường tự hết nên ECG 12 chuyển đạo rất khó ghi lại được. ECG 24h có thể bắt được ST chênh liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân

2.2.2 Chụp động mạch vành

Mặc dù sự biêu hiện của ST chênh lên lúc đau, hình ảnh mạch vành bình thường thường giúp chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt, nhưng thực tế chẩn đoán thường không chắc chắn do không đủ dữ liệu và các tình huống lâm sàng cũng ít rõ ràng.

Co thắt ngẫu nhiên suốt quá trình làm hình ảnh học mạch vành chỉ thỉnh thoáng được quan sát ở bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý đến co thắt. Do đó test tăng kích thích thường được sử dụng để thể hiện sự có mặt và cũng như các kiểu của co thắt vành. Test tăng thông khí ,trắc nghiệp áp lạnh chỉ có độ nhạy nhất định để phát hiện bệnh ĐMV. Do đó, ngày nay việc tiêm Acetylcholin vào động mạch vành được sử dụng ở hầu hết các trung tâm để thúc đẩy co thắt vành. Acetylcholin liều tăng dần đến 200 mg, Ergonovin tăng dần đến 60microgam cũng cho kết quả tương tự.

Co thắt vành có thể cục bộ hoặc lan tỏa. Trên y văn đường kính lòng mạch giảm từ 75-99% so với sau khi dùng nitroglycerin được xác định là co thắt vành, tuy nhiên đau thắt ngực trầm trọng và ST chênh xuống cũng xảy ra mà không có co thắt nội tâm mạc. Hiện tượng nàyđược định nghĩa là co thắt vi mạch, thường được quan sát ở bênh nhân có tiền sử đau thắt ngực do vi mạch. Đường kính lòng mạch giảm <30% thường được quan sát thấy ở những đoạn không co thắt và có thể thể hiện đáp ứng sinh lý với kích thích liều cao acetylcholin và ergonovin.

Kích thích co thắt mạch vành bằng acetylcholin và ergonovin là test an toàn. Các chất này được tiêm một cách chọn lọc vào động mạch vành trái hoặc động mạch vành phải. Test kích thích bằng ergonovin không xâm nhập (tiêm tĩnh mạch) cũng có thể được thực hiện với siêu âm và xạ hình tưới máu, cùng với monitor ECG làm tăng độ nhạy và độ đặc hiêu của những test này. Tuy nhiên, biến chứng tử vong cũng có thể xảy ra với tiêm tĩnh mạch erogonovin do co thắt kéo dài nhiều mạch máu liên quan. Do đó việc tiêm vào mạch vành vẫn được ưa thích hơn. Test kích thích co thắt mạch vành bằng tiêm ergonovin không được đề nghị cho những bệnh nhân mà  ta không biết về giải phẩu mạch vành và ở những bệnh nhân có tổn thương tắc nghẽn cao trên hình ảnh học mạch vành

Khuyến cáo các test cho việc chẩn đoán đau thắt ngực nghi ngờ do co thắt

Đề nghị	Lớp	Mức độ
ECG được đề nghị trong suốt cơn đau thắt ngực nếu có thể	I	C
Chụp mạch vành cũng được đề nghị ở những bệnh nhân có các cơn đau thắt ngực lúc nghỉ đặc trưng và đoạn ST thay đổi ,có thể gải quyết bằng nitrate và/hoặc chặn kênh canxi để xác định  phạm vi của bệnh mạch vành tiềm ẩn	I	C
Theo dõi qua monitor đoạn ST nằm cũng được xem xét để xác định sự lệch hướng của ST khi không có nhịp nhanh	Iia	C
Test kích thích mạch vành co thắt cũng được xem xét để xác định sự co thắt ở những bệnh nhân có hình ảnh mạch vành bình thường hoặc không tắc nghẽn và để xác định vị trí cũng như kiểu co thắt	IIA	C

2.2.3 Điều trị

- Kiểm soát yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thuốc lá và aspirin (gây co thắt cơ trơn)

- Điều trị dự phòng lâu  dài chuẩn chủ yếu bằng chẹn calci, liều 240 -360 mg/ ngày với Diltiazem, Verapamil và 40 -60 mg/ngày với nifedipine có thể dự phòng tốt các cơn co thắt tới 90%.

- Tránh dùng các thuốc chẹn beta vì có thể gây co thắt các động mạch vành thông qua giải phóng các trung gian co thắt mạch alpha.

- Cấy máy phá rung tự động hoặc máy tạo nhịp tim được chỉ định ở những bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm đe dọa đến tính mạng do thiếu máu cục bộ.

Nguồn: SCAD 2012

Lê Văn Tuyến - Nguyễn Phương Khánh dịch và biên soạn

Nitrates trong điều trị đau thắt ngực ổn định và hội chứng vành cấp

Nitrates trong điều trị Đau thắt ngực ổn định

Nitroglycerin dưới lưỡi vẫn là phương pháp điều trị cho những cơn ĐTN hay để dự phòng trước khi thực hiện những hoạt động gắng sức có thể dẫn đến cơn đau. Liệu pháp nitrate tác dụng kéo dài dùng để ngăn ngừa những cơn ĐTN tái diễn nhưng phải được chỉnh liều chính xác để tránh hiện tượng dung nạp. Không nên sử dụng thường quy nó để điều trị cho bệnh nhân ĐTN khi gắng sức vì nó làm tăng nặng tình trạng rối loạn chức năng nội mô. Cần tôn trọng khoảng trống nitrates, nitrates có thể được cho suốt ngày hoặc đêm tùy theo triệu chứng của bệnh nhân:

·         Ở những bệnh nhân có những cơn ĐTN sau gắng sức nitrates nên cho trong thời gian ban ngày khi mà bệnh nhân hoạt động nhiều hơn.

·         Ở những bệnh nhân có suy tim, ĐTN về đêm thì liệu pháp về đêm sẽ có nhiều ích lợi hơn.

Nitrates đặc biệt hữu dụng ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt những bệnh nhân ban đêm hay lên cơn khó thở kịch phát về đêm hay khó thở khi nằm. Ngoài ra những bệnh nhân khó thở khi gắng sức có thể sử dụng nitrates trước khi gắng sức.

Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa Isosorbide dinitrate và nitroglycerin tác dụng qua da. Bởi vì hiện tượng dung nạp và cơn ĐTN “bóng dội” trong khoảng thời gian ngưng nitrates nên chúng ta thường dùng nitrates tác dụng kéo dài như là liệu pháp thứ 2 để phòng cơn ĐTN. Tiếp theo là những khuyến cáo cho việc chỉ định những loại nitrates thông dụng nhất:

·         Nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi: (Loại phun và loại ngậm) đây là lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn ĐTN cấp tính hoặc để dự phòng cho bệnh nhân trước khi họ thực hiện các hoạt động gắng sức như đá bóng, chơi tennis…Vấn đề quan trọng cần nhớ là việc sử dụng nitroglycerin để dự phòng không hiệu quả hoàn toàn cho bệnh nhân. Khi khởi phát cơn đau, bệnh nhân nên được ngồi xuống nghỉ ngơi (vì tư thế đứng sẽ làm bệnh nhân dễ ngất), sau đó nằm xuống để tăng máu tĩnh mạch trở về và tăng khả năng làm việc của tim. Dùng nitroglycerin dưới lưỡi 0.3 - 0.6 mg mỗi 5 phút cho đến khi hết đau hoặc đến khi đạt liều tối đa 1.2 mg trong 15 phút (dạng xịt tác dụng nhanh hơn dạng ngậm).

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân ĐTN ổn định nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi. Việc giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng liều thích hợp và những tác dụng phụ của nitrates là hết sức quan trọng.

·         Isosorbide dinitrate – Dạng 5 mg ngậm dưới lưỡi (dạng tác dụng nhanh của dinitrate) giúp ngăn ngừa cơn ĐTN trong khoảng 1h vì dinitrate đòi hỏi chuyển hóa của gan để thành mononitrate nên tác dụng bắt đầu sau 3-4 phút (chậm hơn nitroglycerin nhưng cho tác dụng ngăn ngừa kéo dài hơn). Sử dụng đúng liều isosorbide dinitrate rất quan trọng để tránh hiện tượng dung nạp. Sau khi sử dụng liều đơn độc 15-120mg khả năng gắng sức cải thiện đáng kể trong 6-8h nhưng chỉ cải thiện 2h khi sử dụng tổng liều tương tự nhưng chia ra 4 lần hằng ngày. Với những chế phẩm phóng thích dài sử dụng 2 lần mỗi ngày với 40 mg vào buổi sáng và lặp lại sau 7h không cho thấy sự cải thiện do đó liệu pháp này chưa được bằng chứng ủng hộ. Khuyến cáo sử dụng vào lúc 8h sáng, 1h chiều và 6h chiều để có thể tôn trọng khoảng trống nitrates. Bắt đầu sử dụng liều 10 mg 3 lần mỗi ngày và tăng liều đến 40 mg chia 3 lần mỗi ngày nếu cần thiết. Một cách khác, isosorbide dinitrate có thể uống 2 lần vào 8h sáng và 4h chiều.

·         Isosobide mononitrate – Liều dùng và tác dụng phụ của nó tương tự như Isosobide dinitrate. Một số chuyên gia ưa thích dùng isosorbide mononitrate hơn dinitrate. Hiện tượng dung nạp nitrates là vấn đề tiềm tàng và nó có thể phòng tránh bằng cách thay đổi liều và thời gian sử dụng thuốc, cũng như sử dụng các chế phẩm phóng thích chậm, vì vậy khi sử dụng chế phẩm phóng thích nhanh cách khoảng 7h giữa 2 liều (ví dụ 8h và 15h) hoặc với chế phẩm phóng thích kéo dài cho 1 lần/ngày với liều 120 mg và 240 mg sẽ đem lại hiệu quả tốt hơn.

·         Nitroglycerin tác dụng qua da – Loại này tiện lợi khi chỉ định, tác dụng sau vài phút và chỉ kéo dài 3-5h bệnh nhân phải nhớ bỏ miếng dán sau 12 – 14h. Vì hầu hết bệnh nhân có cơn ĐTN khi hoạt động, khuyến cáo rằng miếng dán nên sử dụng vào 8h sáng và gỡ ra lúc 8h tối. Bệnh nhân với cơn ĐTN về đêm có thể được điều trị với miếng dán ở thời gian từ 8h tối đến 8h sáng. Chúng ta bắt đầu với liều 0.2mg/h, liều có thể tăng đến 0.8 mg/h nếu cần.

Chống chỉ định

·         Những bệnh nhân mới uống sildenafil (Viagra) trong 24 tiếng trước đó.

·         Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại vì nitrate có thể gây ra hoặc tăng cường sự cản trở đường ra của thất.

·         Những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu thất phải. (nguy cơ tụt huyết áp)

Nitrates trong điều trị hội chứng vành cấp

Liệu pháp Nitrate có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp, mặc dù không cải thiện được tỉ lệ tử vong. Nó có thể có giá trị trong việc giảm và loại trừ những cơn đau gây ra bởi thiếu máu cơ tim, cải thiện được triệu chứng sung huyết ở phổi, giảm được huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp và giúp cho việc chẩn đoán, điều trị bệnh nhân có cơn ĐTN thay đổi do co mạch.

Nitrates là 1 phần của phương thức điều trị ĐTN, thiếu máu cơ tim, suy tim và tăng huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Ví dụ, đau ngực được kiểm soát tốt hơn với những thuốc giảm đau và thiếu máu cơ tim được điều trị với oxy, chẹn beta và tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hay can thiệp qua da. Tương tự như vậy, sung huyết phổi thường cần kết hợp thêm lợi tiểu, nitrates và morphine sulfate, trong khi việc hạ huyết áp có thể đạt được với việc kết hợp chẹn beta, nitrates và liệu pháp an thần.

Có 1 vài chú ý khi sử dụng nitrates. Tránh sử dụng ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu  <90 mmHg or tụt hơn 30 mmHg so với mức huyết áp cơ bản, bệnh nhân nhịp chậm hoặc nhịp nhanh, nghi ngờ có nhồi nháu thất phải, dùng thuốc ức chế phosphodiesterase trong 24 – 48h trước đó, bệnh cơ tim phì đại hay hẹp chủ nặng. Tránh tối ưu hóa liều của chẹn beta và morphine vì chúng có thể gây tụt huyết áp.

Trích uptodate 21.2
ESC 2013 SCAD

Lê Văn Tuyến dịch và tổng hợp