Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là nữ, đã phải chụp mạch vành vì các triệu chứng như đau ngực, khó thở và kết quả không có hẹp đáng kể động mạch
vành. Các bệnh nhân này mắc 1 trong các loại đau thắt ngực sau (mỗi loại có liên quan đến
một cơ chế bệnh lý khác nhau):
1/ ĐTN với phần lớn các triệu chứng điển
hình (mặc dù thời gian có thể kéo dài
và có phần liên quan không chặt chẽ đến
gắng sức), thường có kết quả bất thường trên
test gắng sức, cơ chế đau thắt ngực do bệnh lí
vi mạch (microvascular angina)
2/ Đau với các đặc điểm điển hình về vị trí, thời
gian nhưng thường xảy ra nổi trội lúc nghỉ (không điển hình),
cơ chế do co
thắt vành (vasospactic angina)
3/ Đau một vùng nhỏ ở nửa trái lồng
ngực, kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày, không giảm đau nitroglycerin và có thể tăng lên khi ấn
vào (không phải đau thắt ngực, thường do bệnh lí cơ xương)
Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực do yếu tố vi mạch thường có các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển, thuộc nhóm những bệnh nhân phải thực hiện các test không xâm nhập nhiều lần, thậm chí chụp mạch vành với mục đích tái
thông mạch. Bệnh lý vi mạch có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân có hẹp mạch đáng
kể (≥70%). Những bệnh nhân này thuộc nhóm
20% bệnh nhân có triệu chứng đau kéo dài, không đổi hoặc chỉ cải thiện rất ít mặc dù đã tái
lưu thông.
Ngược lại, bệnh mạch vành co thắt đau nổi trội
lúc nghỉ và những bệnh nhân này cũng có thể chụp mạch
vành cấp cứu. Lí do căn bản khi chụp mạch vành là để không bỏ sót những đoạn tắc nghẽn hoặc gần
tắc nghẽn mà có thể điều trị được ở những bệnh nhân này (bệnh nhân có thể có ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu không ST chênh lên)
Tất nhiên, đau vùng trước ngực cũng
có thể do trào ngược dạ dày thực quản, vấn đề xương cơ, bệnh
động mạch chủ , bệnh màng ngoài tim. Thảo luận chi tiết về đánh giá nhóm đau ngực không do tim
này thuộc phạm vi của những guideline khác.
Sau đây là những bệnh cảnh
lâm sàng thường gặp:
1. Đau thắt ngực do bệnh lí
vi mạch
1.1. Bối cảnh lâm sàng
Bệnh ĐTN do vi mạch nguyên phát nên được nghĩ đến bằng cách loại trừ ở bệnh
nhân với đầy
đủ tính chất đau thắt ngực điển hình, mặc dù bất thường ECG và/hoặc kết quả gắng sức
chỉ ra thiếu máu cơ tim, hình ảnh chụp mạch vành cho thấy
không có tắc nghẽn cố định hoặc động học ở động mạch vành thượng tâm mạc. Bệnh ĐMV vi mạch cũng xảy ra
trên nền nhiều bệnh khác như bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ và những trường hợp này được gọi là bệnh lý vi mạch thứ phát.
Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm phì đại thất thường gây ra đau ngực trong khi động mạch vành vẫn bình thường. Hậu quả của bệnh lý vi mạch vành (vẫn hay được gọi là bệnh cơ
tim tăng huyết áp, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh
nhân ĐTĐ, hoặc tiền sử gia đình có liên
quan chặt chẽ đến bệnh lí mạch máu) là
làm giảm dự
trữ vành và xơ hóa mô kẽ và ngoại mạc mạch máu về sau, gây suy yếu chức năng tâm trương. Dù là về sau, mảng xơ vữa có thể phát triển phát triển, cuối cùng chiếm vai
trò chủ chốt gây ra các triệu chứng lâm sàng.
1.2 Chẩn đoán, đánh giá bệnh vi mạch vành
Chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân có bệnh lí vi mạch vành là một thách thức, việc chẩn đoán phải nghĩ
đến nếu bệnh nhân có đau thắt ngực xảy ra lúc gắng sức, mạch vành bình thường hoặc không hẹp đáng kể (dựa trên hình ảnh mạch vành qua CT mạch vành hoặc chụp mạch
vành xâm nhập, nhưng có những dấu hiệu
thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức (ST chênh xuống
ở ECG gắng sức, các thay đổi thiếu máu cơ tim). Siêu âm tim gắng sức bằng
dobutamin thường không có bất thường vận động vùng. Việc chẩn đoán phân biệt với đau không do tim là rất quan
trọng.
Co thắt mạch vành lan tỏa, thấy rõ
ở đoạn xa động
mạch vành thượng tâm mạc và có thể kéo dài tới vi mạch, có thể gây ra bằng cách tiêm
acetylcholin vào mạch vành ở một tỉ lệ nhất định bệnh nhân có bệnh lí vi mạch điển
hình. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân
với bệnh lí vi mạch khác với co thắt vành đơn thuần, do dạng này có các triệu chứng liên quan gắng sức nhưng thêm vào các triệu chứng gặp cả lúc nghỉ ngơi (ở
những bệnh nhân co thắt mạch).
Khuyến cáo về các thăm dò ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh vi
mạch vành:
Khuyến cáo
|
Mức
|
Bằng chứng
|
Siêu âm tim gắng sức (hoạt động thể lực hoặc bằng
dobutamin) được xem xét thực hiện để xem liệu có bất thường vận động vùng xảy
ra cùng với đau ngực và ST thay đổi
|
IIA
|
C
|
Siêu âm Doopler qua thành ngực để đo dòng chảy thì tâm trương của nhánh LAD sau khi tiêm adenosine tĩnh mạch và lúc nghỉ có thể được xem xét như là đo dự trữ
vành không xâm nhập
|
IIB
|
C
|
Tiêm Acetylcholin và
Adenosine vào lòng động mạch vành cùng với đánh giá bằng Doppler có thể được xem xét thực hiện khi chụp
mạch vành, nếu quan sát mạch vành bình thường thì cần đánh giá nội mạc mạch vành phụ thuộc
độc lập hay không độc lập với dự trữ máu mạch vành đồng thời phát hiện bệnh
lý vi mạch hay co thắt mạch.
|
IIb
|
C
|
1.3. Điều trị
- Kiểm soát tối ưu các yếu tố
nguy cơ bệnh mạch vành.
- Điều trị triệu chứng chủ yếu
theo kinh nghiệm vì chưa biết rõ nguyên nhân gây bệnh
- Các thuốc nhóm nitrate tác
dụng thường hiệu quả không cao bằng nhóm chẹn beta bởi vì triệu chứng chính là
các cơn ĐTN do gắng sức. Do đó chẹn beta được khuyên là lựa chọn đầu tay trong
điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng hoạt động hệ giao cảm (như nhịp
tim cơ bản nhanh hoặc tăng khi gắng sức nhẹ)
- Các thuốc chẹn kênh calci
và nitrate tác dụng kéo dài được sử dụng phối hợp chẹn beta trong trường hợp
không kiểm soát được triệu chứng
- Thuốc ức chế men chuyển, ức
chế thụ thể có thể cải thiện chức năng vi mạch do chống lại tác dụng co mạch của
angiotensin II và đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.
- Thuốc chẹn thụ thể alpha có
thể giúp giảm co thắt mạch qua cơ chế thần kinh giao cảm tuy nhiên lợi ích trên
lâm sàng chưa rõ và cân nhắc sử dụng.
- Cải thiện triệu chứng ĐTN
chủ yếu thông qua cải thiện chức năng nội mạc đa được báo cáo với điều trị bằng
statins và với liệu pháp estrogen thay thế.
Nếu vẫn không giải quyết được
triệu chứng ĐTN? Có thể bổ sung thêm các dẫn xuất xanthine (aminiphylline,…) để
điều trị bằng cơ chế phong tỏa thụ thể adenosine, adenosine là chất trung gian
hóa học chính gây đau trong thiếu máu cục bộ, các thuốc mới như ranolazine và
ivabradine được chứng minh là có hiệu quả tốt ở bệnh nhân bệnh vi mạch vành.
Và quan trọng là sự nhạy cảm
của triệu chứng những bệnh nhân ĐTN do vi mạch với điều trị nội khoa rất thay đổi
nên cần thử phối hợp các thuốc khác nhau trước khi có thể kiểm soát được triệu
chứng.
2. Co thắt
vành
2.1 Bối cảnh lâm sàng
Bệnh nhân với đau thắt ngực do co thắt mạch có cơn đau ngực
điển hình về tính chất nhưng lại thường xảy ra lúc nghỉ nhưng có thể không hoặc thỉnh thoảng lúc
gắng sức. Nhiều cơn đau điển hình xảy ra
lúc đêm gần sáng. Nếu cơn đau ngực trầm trọng
có thể làm bệnh nhân nhập viện. Nitrate thường tỏ ra hiệu quả, có thể giảm đau trong vài phút. Đau ngực lúc nghỉ do co thắt thường được quan sát ở bệnh
nhân với hẹp xơ vữa mạch ổn định.
Tuy nhiên co thắt mạch gây ra đau thắt ngực khi bệnh nhân gắng
sức thỉnh thoảng có thể xảy ra ở bệnh nhân
không có mảng xơ vữa tắc nghẽn.
2.2 Chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt
2.2.1 ECG
ECG trong quá trình co thắt thường được mô
tả kinh điển bằng ST chênh lên. Khi chụp vành cho thấy tình trạng co thắt gây tắt nghẽn cục
bộ (đau thắt ngực Prinzemetal và các biến thể). Tuy nhiên nhiều bệnh nhân với bệnh mạch vành co thắt chụp mạch vành
cho thấy có tình trạng co thắt không gây hẹp lan tỏa gần như toàn bộ ở đoạn xa, lúc này bệnh nhân thường có ST chênh xuống, dạng co thắt này này thường liên quan đến co thắt vi mạch
và thường thấy ở bệnh nhân bệnh lí vi mạch hoặc đau thắt ngực lúc nghỉ. Ở những bệnh nhân khác, không thấy hình ảnh ST thay đổi trong suốt quá trình co thắt. Vì tình trạng co thắt thường xảy ra đột ngột và thường tự
hết nên ECG 12 chuyển đạo rất khó ghi lại được. ECG 24h có thể bắt được ST
chênh liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân
2.2.2 Chụp động mạch vành
Mặc dù sự biêu hiện của ST chênh lên lúc đau, hình ảnh mạch vành bình thường thường giúp chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt, nhưng thực tế chẩn đoán thường
không chắc chắn do không đủ dữ liệu và các tình huống lâm sàng cũng ít rõ ràng.
Co thắt ngẫu nhiên suốt quá trình làm hình ảnh học mạch vành chỉ thỉnh
thoáng được quan sát ở bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý đến co thắt. Do đó test tăng
kích thích
thường được sử dụng để thể hiện sự có mặt và cũng như các kiểu của co thắt vành. Test
tăng thông khí ,trắc nghiệp áp lạnh chỉ có độ nhạy nhất định để phát hiện bệnh ĐMV. Do đó, ngày nay việc tiêm
Acetylcholin vào động mạch vành được sử dụng ở hầu hết các trung tâm để thúc đẩy
co thắt vành. Acetylcholin liều tăng dần
đến 200 mg, Ergonovin tăng dần đến 60microgam
cũng cho kết quả tương tự.
Co thắt vành có thể cục bộ hoặc lan tỏa. Trên y văn đường kính lòng mạch giảm từ 75-99% so với sau
khi dùng nitroglycerin được xác định là co thắt vành, tuy nhiên đau thắt
ngực trầm trọng và ST chênh xuống cũng xảy ra mà không có co thắt nội tâm mạc. Hiện tượng nàyđược định nghĩa là co thắt vi mạch, thường được quan sát ở bênh nhân có tiền sử đau thắt ngực
do vi mạch. Đường kính lòng mạch giảm <30%
thường được quan sát thấy ở những đoạn không co thắt và có thể thể hiện đáp ứng
sinh lý với kích thích liều cao
acetylcholin và ergonovin.
Kích thích co thắt mạch vành bằng acetylcholin và ergonovin là test an
toàn. Các chất này được tiêm một cách chọn
lọc vào động mạch vành trái hoặc động mạch vành phải. Test kích thích bằng ergonovin không xâm
nhập (tiêm tĩnh mạch) cũng có thể được thực hiện với siêu âm và xạ hình tưới máu, cùng với monitor ECG làm
tăng độ nhạy và độ đặc hiêu của những test này. Tuy nhiên, biến chứng tử vong cũng
có thể xảy ra với tiêm tĩnh mạch erogonovin do co thắt kéo dài nhiều mạch máu liên quan.
Do đó việc
tiêm vào mạch vành vẫn được ưa thích hơn. Test
kích thích co thắt mạch vành bằng tiêm
ergonovin không được đề nghị cho những bệnh nhân mà ta không biết về giải phẩu mạch vành và ở những
bệnh nhân có tổn thương tắc nghẽn cao trên hình ảnh học mạch vành
Khuyến cáo các test cho việc chẩn
đoán đau thắt ngực nghi ngờ do co thắt
Đề nghị
|
Lớp
|
Mức độ
|
ECG được đề nghị trong
suốt cơn đau thắt ngực nếu có thể
|
I
|
C
|
Chụp mạch vành cũng được đề nghị ở những bệnh nhân có các
cơn đau thắt ngực lúc nghỉ đặc trưng và đoạn ST thay đổi ,có thể gải quyết bằng
nitrate và/hoặc chặn kênh canxi để xác định
phạm vi của bệnh mạch vành tiềm ẩn
|
I
|
C
|
Theo dõi qua monitor đoạn
ST nằm cũng được xem xét để xác định
sự lệch hướng của ST khi không có nhịp nhanh
|
Iia
|
C
|
Test kích thích mạch vành co thắt cũng được xem xét để xác định
sự co thắt ở những bệnh nhân có hình ảnh mạch vành bình thường hoặc không tắc nghẽn và để xác định vị trí cũng như kiểu co thắt
|
IIA
|
C
|
2.2.3 Điều trị
- Kiểm soát yếu tố nguy cơ, đặc
biệt là thuốc lá và aspirin (gây co thắt cơ trơn)
- Điều trị dự phòng lâu dài chuẩn chủ yếu bằng chẹn calci, liều 240
-360 mg/ ngày với Diltiazem, Verapamil và 40 -60 mg/ngày với nifedipine có thể
dự phòng tốt các cơn co thắt tới 90%.
- Tránh dùng các thuốc chẹn
beta vì có thể gây co thắt các động mạch vành thông qua giải phóng các trung
gian co thắt mạch alpha.
- Cấy máy phá rung tự động hoặc máy tạo nhịp tim
được chỉ định ở những bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm đe dọa đến
tính mạng do thiếu máu cục bộ.
Nguồn: SCAD 2012
Lê Văn Tuyến - Nguyễn Phương Khánh dịch và biên soạn
No comments:
Post a Comment