Sốt dengue, giảm tiểu cầu ở bệnh nhân sau can thiệp mạch vành

Trích dẫn từ tạp chí Asia Intervention

Ở tất cả bệnh nhân sốt dengue, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu nên tránh dùng vì nguy cơ khởi phát hội chứng Reyes bên cạnh việc làm nặng tình trạng giảm tiểu cầu. Hội chứng Reyes là tình trạng hiếm gặp đặc trưng bởi tình trạng viêm gan và bệnh lý não liên quan tới việc dùng aspirin ở những bệnh nhân sốt do virus.

Nếu những bệnh nhân sốt dengue bị hội chứng vành cấp, cân nhắc điều trị bảo tồn và tránh can thiệp nếu có thể. Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu (aspirin kết hợp với clopidogrel hơn là ticagrelor hay prasugrel) nên dùng thận trọng và theo dõi lượng tiểu cầu thường xuyên. Trong trường hợp buộc phải can thiệp mạch vành:

·         - Tiếp cận đường động mạch quay

·         - Sử dụng stent trần

·         - Sử dụng chống đông tiền thủ thuật nên dùng bivalirudin thay vì heparin để có thể tránh được tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (heparin-induced thrombocytopaenia: HIT).

·         - Không sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa vì có thể gây giảm tiểu cầu.

·         - Việc truyền tiểu cầu dự phòng trong sốt xuất huyết dengue được khuyến cáo khi lượng tiểu cầu giảm dưới 10-20.000/mm3 mà không có biểu hiện chảy máu và dưới 50.000/mm3 nếu có chảy máu ở 1 số khuyến cáo. Tuy nhiên, vấn đề này còn được tranh cãi vì có thể làm tăng tỉ lệ nằm viện, tăng nguy cơ phù phổi cấp.

·         - Huyết khối stent sau truyền tiểu cầu đã được ghi nhận. Cornet và cộng sự đã báo cáo 3 trường hợp huyết khối stent sau khi truyền khối tiểu cầu từ 6-17 giờ. Vì tiểu cầu của người cho không bị ức chế bởi thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trong máu người nhận từ đó bám dính lên bề mặt stent gây tắc stent.

·         - Ở bệnh nhân nguy cơ huyết khối ngắn hạn cao, bao gồm bệnh nhân được can thiệp với stent (đặt stent trần trong tháng trước hay stent phủ thuốc trong 6 tháng trở lại thì nên khôn ngoan tiếp dùng dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu kép và theo dõi sát lượng tiểu cầu. Chuyển từ prasugrel hay ticagrelor sang clopidogrel và duy trì aspirin 75-100 mg. Nếu tiểu cầu giảm xuống dưới 50.000/mm3, nên nhưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép hoặc chỉ tiếp tục với 1 thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

·         - Ở bệnh nhân sốt dengue và nguy cơ huyết khối ngắn hạn thấp, bao gồm những bệnh nhân với cơn đau thắt ngực ổn định, ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép và theo dõi sát tiểu cầu và sử dụng lại 1 loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu rồi loại thứ 2 khi lượng tiểu cầu máu bắt đầu tăng.

·         - Bệnh nhân rơi vào hội chứng sốc dengue biểu hiện tình trạng nặng nề do thay đổi tính thấm mao mạch và thoát huyết tương nặng nề vào khoang ngoại bào, đi kèm với sự hoạt hóa hệ thống miễn dịch và nồng độ cao TNF trong máu, IL-8 và các yếu tố khác. Những nguyên nhân này dẫn đến sốc giảm thể tích. Lúc này cần ngưng liệu pháp kháng tiểu cầu kép ngay lập tức. Tình trạng này cần điều trị không chỉ bù dịch mà cần điều trị cả tình trạng rối loạn chức năng thất.

References

 1.  Raphael CE, Spoon DB, Bell MR, Psaltis PJ, Kidd S, Loh SX,

Lennon RJ, Singh M, Rihal C, Gulati R. Effect of Preprocedural

Thrombocytopenia on Prognosis after Percutaneous Coronary

Intervention. Mayo Clin Proc.2016;91:1035-44.

 2. Clinical guidelines for the management of Dengue fever,

Dengue Haemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome:

Directorate of National Vector Borne Disease Control Programme

(Director General of Health Services), Ministry of Health and

Family Welfare, Government of India, 2008. http://www.nvbdcp.

gov.in/Doc/Clinical%20Guidelines.pdf

 3.  Simmons CP, Farrar JJ, Nguyen vV, Wills B. Dengue. N Engl

J Med.2012:366;1423-32.

 4. WHO. Dengue: Guidelines for Diagnosis, Treatment,

Prevention and Control. World Health Organization, Geneva,

Switzerland, 2009. http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/97

89241547871eng.pdf

 5. Kho LK, Wulur H, Himawan T. Blood and bone marrow

changes in dengue haemorrhagic fever.  Paediatr Indones.

1972;12:31-9.

 6.  Krishnamurti C, Peat RA, Cutting MA, Rothwell SW. Platelet

adhesion to dengue-2 virus-infected endothelial cells. Am J Trop

Med Hyg.2002;66:435-41.

 7. Srichaikul T, Nimmannitya S, Sripaisarn T, Kamolsilpa M,

Pulgate C. Platelet function during the acute phase of dengue hemorrhagic fever. Southeast Asian J Trop Med Public Health.

1989;20:19-25.

 8.  Pesaro AE, Amico ED, Aranha LF. Dengue: cardiac manifestations and implications in antithrombotic treatment. Arq Bras

Cardiol.2007;89:e12-5.

 9. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and

management of dengue hemorrhagic fever. Transfusion Alternatives

in Transfusion Medicine.2006;8 Suppl s1:3-11.

 10.  Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ,

Ellis SG, Williams DO, Kimura T, Moliterno DJ. Stent thrombosis.

J Am Coll Cardiol.2010;56:1357-65.

 11. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS,

Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S,

Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent

Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in

patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCICURE study. Lancet.2001;358:527-33.

12. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G,

Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S,

102

AsiaIntervention 2017;3:99-102

Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM;

TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in

patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2007;357:

2001-15.

 13.  Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H,

Held C, Horrow J, Husted S, James S, Katus H, Mahaffey KW,

Scirica BM, Skene A, Steg PG, Storey RF, Harrington RA; PLATO

Investigators, Freij A, Thorsén M. Ticagrelor versus clopidogrel in

patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med.2009;361:

1045-57.

14. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, Brindis RG, Fihn SD,

Fleisher LA, Granger CB, Lange RA, Mack MJ, Mauri L, Mehran R,

Mukherjee D, Newby LK, O’Gara PT, Sabatine MS, Smith PK,

Smith SC Jr. 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on

Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary

Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/

American Heart Association Task Force on Clinical Practice

Guidelines. J Am Coll Cardiol.2016;68:1082-115.

15. Tada T, Byrne RA, Simunovic I, King LA, Cassese S,

Joner M, Fusaro M, Schneider S, Schulz S, Ibrahim T, Ott I,

Massberg S, Laugwitz KL, Kastrati A. Risk of stent thrombosis

among bare-metal stents, first-generation drug-eluting stents, and

second-generation drug-eluting stents: results from a registry of

18,334 patients. JACC Cardiovasc Interv.2013;6:1267-74.

 16. Lum LC, Abdel-Latif Mel-A, Goh AY, Chan PW, Lam SK.

Preventive transfusion in Dengue shock syndrome-is it necessary?

J Pediatr.2003;143:682-4.

 17.  Cornet AD, Klein LJ, Groeneveld J. Coronary stent occlusion after

platelet transfusion: a case series. J Invasive Cardiol.2007;19:E297-9.

 18.  Farb A, Sangiorgi G, Carter AJ, Walley VM, Edwards WD,

Schwartz RS, Virmani R. Pathology of acute and chronic coronary

stenting in humans. Circulation.1999;99:44-52.

TẠI SAO Ở BỆNH NHÂN HỞ VAN 2 LÁ THÌ CHỈ SỐ ĐƯỜNG KÍNH THẤT TRÁI CUỐI TÂM THU LẠI QUAN TRỌNG (LVESD)

Ở bệnh nhân hở van 2 lá nguyên phát mức độ nặng thì dù không triệu chứng, nếu EF có xu hướng giảm hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu (LVEDD) tăng thì có chỉ định mổ thay van. (IIa)

 Nếu EF < 60% hoặc LVEDD > 40mm thì chỉ định mổ là bắt buộc. (Khuyến cao I)

Những tổn thương van tim gây hở như hở van 2 lá (MR) hay hở van động mạch chủ (AR) thường khá phức tạp, nó có thể làm giảm sức căng thành thất trái. Như hở van 2 lá nhẹ sẽ làm thất trái dễ giãn ra. Khi sức căng thành tim giảm đi thì khả năng co bóp sẽ tăng lên do đó làm tăng nhẹ EF, do đó EF không giúp ta đánh giá chính xác chức năng thất trái ở bệnh nhân MR.

Đường kính thất trái cuối tâm trương (LVEDD) là chỉ số phụ thuộc vào tiền tải. Bệnh nhân mà LVEDD hơn 6.5cm có thể vẫn còn co bóp tốt và đường kính thất trái cuối tâm thu (LVESD) có thể tới 40mm mà chức năng tim vẫn bảo tồn.

Chức năng thất trái nên đánh giá trong kỳ tâm thu. Mặt khác, nó nên được đánh giá khi thất trái không chịu ảnh hưởng bởi các tình trạng tải khác của tim (Chú ý lúc bắt đầu kỳ tâm thu phụ thuộc vào hậu tải. Và càng về sau trong kỳ tâm thu ảnh hưởng của hậu tải càng ít. Trong biểu đồ áp lực thể tích thì thời điểm mà tim ít bị tác động bởi tiền tải hậu tải nhất là cuối kỳ tâm thu)

Lưu ý rằng tim là tạng di động liên tục nên không có thời điểm nào độc lập hoàn toàn tình trạng tải của tim trong 1 chu kỳ tim vì áp lực và thể tích luôn đi kèm với nhau.

Chuyện gì xảy ra trong hở van động mạch chủ (AR)

Nguyên tắc tương tự đối với AR, nhưng những chỉ số xấu đi muộn hơn so với MR. Cùng với 1 phân suất hở thì MR thường đòi hỏi phải phẫu thuật sớm hơn AR, lý do AR lại dung nạp tốt hơn là vì chức năng nhĩ trái đa phần được giữ nguyên trong AR còn trong MR cả 2 buồng tim là thất trái và nhĩ trái đều bị ảnh hưởng.

Tóm lại:

LVEDD không được dùng để đánh giá MR vì nó phụ thuộc nhiều vào tiền tải nên không phản ánh đúng chức năng cơ tim. LVESD tương đối chính xác hơn để đánh giá chức năng thất trái khi mà đã loại trừ được các tình trạng tải của tim.

Chiến lược nào để "thoát dốt"??

Một bài viết rất hay về “Năm mức độ dốt” (“Five orders of ignorance”) của Phillip G Armour.
https://dinhlinh.wordpress.com/2012/07/01/nam-muc-do-dot/

Đọc xong chúng ta hầu như thấy mình đều đang nằm ở Level Dốt mức độ 3: Tức thiếu quá trình, thiếu 1 chiến lược, con đường đúng đắn để thu được nhiều thông tin chính xác, am hiểu về 1 vấn đề nào đó (như kiểm soát đường máu, kiểm soát huyết áp hay là bệnh nhân hen phế quản...v..v).

Đây là vấn đề phức tạp, khó giải quyết mà bất kì ai đang theo đuổi con đường học tập cũng thường xuyên trăn trở, tức mục tiêu ban đầu chúng ta cần đạt được là

1. Tránh tình trạng bị cô lập thông tin, càng tiếp xúc nhiều thông tin tốt càng nắm bắt được nhiều cơ hội.
2. Biết cách chọn lọc thông tin, hạn chế tiếp xúc những thông tin không cần thiết, thừa thải. Vừa tiết kiệm thời gian vừa đỡ loạn não.

Các vấn đề trên sẽ được tháo gỡ dần dần từng tí một thông qua quá trình chúng ta tìm tòi, học tập. Càng ngày ta sẽ càng có nhiều kinh nghiệm trong lĩnh vực "săn thông tin". Và thời buổi hiện nay ai năm bắt được nhiều thông tin nhất đó sẽ là người dẫn đầu.

Đầu tiên làm sao để tránh tình trạng bị cô lập thông tin?

Xác đinh được những nguồn thông tin giá trị:

• Từ các anh chị, thầy cô và bạn bè xung quanh: Những người đi trước chúng ta họ đã trải qua quá trình học tập trước ta, họ đã từng tìm tòi và họ đã từng được chỉ dạy nhiều điều do đó kinh nghiệm và sự chỉ dẫn của họ hết sức cần thiết để hướng ta đến những nguồn thông tin cần thiết. Thường xuyên tiếp xúc, trao đổi và đặt câu hỏi trong đó câu hỏi giá trị nhất đó là: "làm cách nào để em học được/hiểu được/làm được vấn đề xyz đó?" Tức chúng ta cần tìm cách có được 1 cái cần câu tốt chứ không nên xin thật nhiều cá. Thường xuyên giữ liên lạc và tiếp xúc với các tiền bối giúp ta biết đến, tiếp cận những nguồn thông tin mới (những nguồn thông tin mà họ đã tự mình trải nghiệm, kiểm chứng do đó họ nhận thức được giá trị và họ biết cách khai thác hiệu quả nguồn thông tin đó)

- Ví dụ như Facebook của Ziead Abed là 1 nguồn sách khổng lồ...

- Hay 1 trong những cách để học ECG hiệu quả là Blog của các Guru như Dr. Smith's ECG Blog chẳng hạn...

http://hqmeded-ecg.blogspot.com/

- Hay https://www.coursera.org/ là 1 nơi để bạn vừa có thể học tiếng anh chuyên ngành (cả skill nghe và đọc, viết) vừa cải thiện kiến thức chuyên môn, được cấp cả chứng chỉ (1 số Free)

- Muốn tìm các slide để có nhiều hình ảnh minh họa cho dễ hiểu thì khi search thêm side:slideshare ở trước để hiện thị các slide trong https://www.slideshare.net

- Biết được trên Facebook đâu là những Group học tập chất lượng.

• Bên cạnh đó cần xác định đâu là nguồn tin đáng tin cậy cho vấn đề chúng ta muốn tìm hiểu: Sách nào nên đọc, hiệp hội, khuyến cáo nào đáng tin tưởng và thịnh hành. Lại 1 lần nữa cần tham khảo ý kiến các tiền bối hoặc tham khảo thông tin trên mạng.

- Như học về Giải phẫu cần biết cuốn Gray's Anatomy và học ngoại chấn thương chẳng hạn cần biết Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Mỹ (AAST)

http://www.aast.org/Default.aspx

- Học về tăng huyết áp cần biết ESH/ESC 2016, AHA/ACC 2014, JNC 8 (2014) hay ISH nhưng thực tế dễ đọc có thể xài khuyến cáo của nước ta tổng hợp lại của các hiệp hội lớn VSH/VNHA 2016.

- Và 1 nguồn thông tin tin cậy (tổng hợp từ nhiều hiệp hội) giúp chúng ta dễ dàng áp dụng trên lâm sàng là Uptodate (bản 21.6)

http://www.noitimmach.com/uptodate/

Sau khi đã xác định được những nguồn thông tin nào là cần thiết thì thường xuyên vào trang đó để cập nhật kiến thức hoặc đăng ký nhận thông báo bài viết mới qua email, từ đó check mail chọn lọc thông tin để đọc.

• Và vấn đề nền tảng đó là trau dồi kỹ năng tiếng anh và tin học: Hai kỹ năng này là điều kiện tiên quyết để học tập 1 cách hiệu quả. Ví dụ như kỹ năng tìm kiếm trên Google.

http://www.quangvanhai.net/2014/07/huong-dan-tim-kiem-tai-lieu-hoc-tap.html