Các khuyến cáo kiểm soát rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.

Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhip thường gặp nhất trong suy tim; nó làm tăng nguy cơ biến chứng do huyết khối (như đột quỵ) và có thể làm nặng hơn các  triệu chứng của suy tim. Rung nhĩ có phải là giá trị tiên đoán độc lập về tỉ lệ tử vong hay không, điều này không chắc chắn, cũng như liệu rằng nó có thể gây ra suy tim tâm thu (bệnh cơ tim nhịp nhanh).

Rung nhĩ nên được phân loại và xử trí dựa theo guidelines hiện hành (ví dụ: rung nhĩ mới khởi phát, rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ kéo dài dai dẳng, rung nhĩ vĩnh viễn), nhận thấy được sự không chắc chắn về thời gian kéo dài thực sự của cơn RN và những cơn không được phát hiện trước đó.

Những vấn đề sau cần được cân nhắc ở bệnh nhân có suy tim (HF) kèm rung nhĩ (AF), nhất là ở bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ hay rung nhĩ cơn:

+ Xác định  nguyên nhân có thể gây ra rung nhĩ (vd: cường giáp, rối loạn điện giải, tăng huyết áp (THA) không kiểm soát, bệnh lí van 2 lá.)

+ Xác định các yếu tố làm dễ (vd: vừa phẫu thuật, nhiễm trùng vùng ngực hay sự nặng thêm của bệnh phổi mạn tính/ hen phế quản, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, uống nhiều rượu) vì chúng có thể giúp xác định một chiến lược kiểm soát nhip tim có cần ưu tiên  hơn một chiến lược kiểm soát tần số hay không.
+ Đánh giá dự phòng nguy cơ hình thành huyết khối.

1. Kiểm soát tần số:

Cách tiếp cận để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ được trình bày trong sơ đồ dưới đây.

Khuyến cáo về các bước sử dụng phương pháp điều trị cá nhân hóa ở bệnh nhân suy tim giảm EF được trình bày ở phần dưới.

Về việc kiểm soát tần số ở BN suy tim giảm EF, chẹn beta được ưu tiên sử dụng hơn là Digoxin vì Digoxin không đảm bảo việc kiểm soát tần số khi thực hiện các hoạt động thể lực.

Hơn nữa, chẹn beta có những ảnh hưởng thuận lợi trên cả tỉ suất tử vong và tỉ lệ bệnh tật ở BN có bản chất suy tim tâm thu. Sự kết hợp Digoxin và một thuốc chẹn beta hiệu quả hơn một thuốc chẹn beta đơn độc trong việc kiểm soát tần số thất lúc nghỉ ngơi.

Ở BN suy tim bảo tồn EF, chẹn Ca giới hạn tần số (Verapamil và Diltiazem) là một sự thay thế hiệu quả cho chẹn beta (nhưng chẹn Ca không được khuyến cáo cho BN suy tim giảm EF vì tác dụng giảm co bóp cơ tim có thể làm nặng thêm sự suy giảm chức năng tâm thu thất (T)). Sự kết hợp Digoxin và một thuốc chẹn Ca giới hạn tần số hiệu quả khi dùng chẹn Ca đơn độc trong việc kiểm soát tần số thất lúc nghỉ ngơi.

Đánh giá mức kiểm soát tần số thất khi có nhu cầu gắng sức cần máy theo dõi ECG lưu động hoặc bằng cách đo tần số trong suốt quá trình hoạt động trung bình. Tần số thất tối ưu ở BN suy tim (HF) kèm rung nhĩ (AF) không chắc bởi vì nghiên cứu ngẫu nhiên về vấn đề này so sánh giữa kiểm soát nghiêm ngặt và không nghiêm ngặt tần số bao gồm rất ít BN có suy tim. Trong những nghiên cứu về rung nhĩ và suy tim sung huyết (AF-CHF) (đã chỉ ra những kết quả tương tự khi so sánh giữa chiến lược kiểm soát tần số và chiến lược kiểm soát nhịp ), tần số đích là < 80bpm lúc nghỉ và < 110bpm trong suốt thời gian 6 phút làm test đi bộ.

Trong khá nhiều trường hợp, đốt nút nhĩ thất (AV)  và đặt máy tạo nhịp là cần thiết; trong những trường hợp BN với suy tim tâm thu, CRT có thể được cân nhắc thay thế cho việc đặt máy tạo nhịp truyền thống

10.1.2 Kiểm soát nhịp:

Ở BN suy tim mạn tính, một chiến lược kiểm soát nhịp tim (bao gồm chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng điện) không cho thấy sự ưu thế hơn chiến lược kiểm soát tần số trong việc giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

Chiến lược này có thể được áp dụng tốt nhất ở BN với một nguyên nhân thứ phát gây AF (vd cường  giáp) hay một yếu tố làm dễ rõ ràng, dễ nhận thấy (vd: viêm phổi gần đây) và trên những BN không thể dung hòa bệnh RN dù đã tối ưu hóa việc kiểm soát tần số và điều trị suy tim. Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp duy nhất có thể sử dụng cho BN suy tim tâm thu. Vai trò của việc đốt qua catheter trong kiểm soát nhịp tim ở BN suy tim là không chắc chắn thời điểm hiện nay.

Ở BN suy tim cấp (AHF) sốc tim cấp cứu có thể cần thiết để điều chỉnh lại tình trạng huyết động không ổn định .

10.1.3 Phòng ngừa huyết khối:

Phòng ngừa huyết khối ở BN suy tim kèm rung nhĩ nên dựa trên suy tim, THA, tuổi ≥ 75(x2), ĐTĐ, đột quỵ (x2), bệnh mạch máu, tuổi 64 - 74 và phân loại giới tính (Nữ) _ chỉ số CHA2DS2 - VASc, trong guideline 2010 của ESC về AF.

Hầu hết BN với suy tim tâm thu sẽ có chỉ số nguy cơ phù hợp với chỉ định (chỉ số ≥ 2), hoặc sự ưu tiên  cho một liều kháng đông đường uống (chỉ số =1), mặc dù nguy cơ chảy máu cũng phải được xem xét.

THA, bất thường chức năng gan/thận (1đ cho mỗi mục), đột quỵ, tiền sử chảy máu hay bệnh lí chay máu, INR, già (>65), thuốc/rượu kèm theo (1đ mỗi muc) _ chỉ số HAS - BLED (Table 18) là chỉ số dùng để đánh giá nguy cơ xuất huyết, nằm trong guideline 2010 của ESC về AF.

Một tỉ lệ đáng kể BN suy tim sẽ có chỉ số ≥3, chỉ định này cần cân nhắc trước khi kê thuốc chống đông đường uống và cần kiểm tra thường xuyên (và yếu tố nguy cơ có thể cần ghi nhận) nếu một loại chống đông đường uống được kê cho BN.

Một số loại thuốc chống đông mới như thuốc ức chế trực tiếp thrombin qua đường uống và ức chế yếu tố Xa qua đường uống chống chỉ định nếu có tình trạng tổn thương thận nặng (hệ số thanh thải Cre < 30mL/phút). Điều này rõ ràng là mối quan tâm ở những BN suy tim, và nếu những thuốc này được sử dụng, theo dõi liên tục chức năng thận là thực sự cần thiết. Chưa tìm thấy được cách nào để chống lại hoạt động chống đông của những nhóm thuốc mới này.

Thảo Hằng

Văn Tuyến dịch và biên soạn

THAY ĐỔI LỐI SỐNG TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH - KHUYẾN CÁO ESH/ESC 2013

Thay đổi lối sống (TĐLS) thích hợp chính là nền tảng của việc dự phòng tăng huyết áp. Mặc dù chúng ta không nên trì hoãn việc bắt đầu sử dụng thuốc hạ huyết áp đối với bệnh nhân có nguy cơ cao, nhưng TĐLS vẫn có vai trò hết sức quan trọng trong việc điều trị. Các nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng TĐLS với mục tiêu cụ thể có tác dụng tương tự liệu pháp đơn trị liệu (dùng một loại thuốc), tuy nhiên vấn đề lớn hiện nay là nó vẫn chưa nhận được nhiều sự ủng hộ. TĐLS thích hợp an toàn và hiệu quả trong việc làm chậm và ngăn chặn THA ở những đối tượng chưa bị THA, trì hoãn và tránh việc dùng thuốc ở bệnh nhân THA độ I và góp phần giảm HA ở bệnh nhân đã điều trị bằng thuốc, đồng thời cho phép giám số loại và liều lượng thuốc hạ HA. Bên cạnh tác dụng, việc TĐLS còn góp phần kiểm soát nguy cơ tim mạch và các tình trạng lâm sàng khác. Theo khuyến cáo các biện pháp sau đây có hiệu quả trong việc giảm HA:

            + Hạn chế muối.

            + Điều chỉnh việc uống rượu bia.

            + Ăn nhiều rau và hoa quả, thức ăn ít chất béo và các chế độ tiết thực khác.

            + Giảm cân và duy trì cân nặng.

            + Tập thể dục đều đặn.

I/ Hạn chế muối

            Có nhiều bằng chứng cho mối liên hệ giữa lượng muối ăn vào và THA, ngoài ra ăn quá nhiều muối cũng góp phần làm tăng tỉ lệ THA kháng trị. Cơ chế gây THA của muối là tăng thể tích ngoại bào, ngoài ra còn có tăng lực cản của mạch máu ngoại biên thông qua việc hoạt hóa hệ giao cảm. Ở nhiều quốc gia lượng muối ăn vào thường từ 9 – 12 g/ngày và nếu giảm xuống còn 5 g/ngày sẽ làm giảm HATT vừa phải ở người chưa THA (khoảng 1-2mmHg), còn đối với người THA thì tác dụng sẽ nhiều hơn (giảm 4-5 mmHg). Khuyến cáo cho toàn bộ dân số là ăn 5-6 g muối trong 1 ngày. Tác dụng của việc giảm Na sẽ rõ hơn ở người da đen, người già, bệnh nhân ĐTĐ, người mắc bệnh chuyển hóa và người có bệnh thận mãn tính, đồng thời việc giảm lượng muối cũng có thể làm giảm số lượng và liều dùng của các thuốc hạ HA. Tác dụng của việc giảm muối với tai biến tim mạch vẫn chưa rõ, tuy nhiên thử nghiệm trong thời gian dài của TOHP chỉ ra sự liên quan giữa giảm muối với giảm nguy cơ tim mạch. Tóm lại chưa có bằng chứng của việc giảm lượng Na đưa vào có thể gây hại.

            Ở mức độ cá nhân, việc giảm lượng muối ăn vào không dễ gì đạt được. Lời khuyên được đưa ra là giảm thêm muối vào thức ăn và tránh dùng thức ăn nhiều muối. Việc giảm muối ở mức toàn dân để đảm bảo cho một cộng đồng khỏe mạnh cần sự phối hợp giữa ngành công nghiệp thực phẩm, chính phủ và cộng đồng, bởi vì 80% lượng muối ăn vào ở dạng “muối ẩn”. Đã có thống kê rằng việc giảm muối trong quá trình sản xuất bánh mì, thịt, bơ, pho mát và ngũ cốc sẽ giúp tăng tuổi thọ tương ứng.

II/ Điều chỉnh việc uống rượu, bia.

            Mối liên hệ giữa lượng rượu tiêu thụ, mức độ HA và sự phổ biến của THA là tuyến tính với nhau. Sử dụng rượu thường xuyên làm  tăng HA ở bệnh nhân cao HA đã điều trị. Trong khi việc uống rượu vừa phải không gây hại thì việc sử dụng quá nhiều rượu có liên hệ với cả tăng HA và tăng nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu PATHS đã tìm ra được tác dụng của việc giảm rượu tới HA. Nhóm được can thiệp giảm nhiều hơn nhóm đối chứng 1,2/0,7 mmHg sau 6 tháng thử nghiệm. Bệnh nhân THA được khuyên là giới hạn lượng rượu họ uống: không quá 20-30 g/ngày đối với nam, không quá 10-20 g/ngày đối với nữ. Tổng lượng rượu uống vào không được quá 140 g/tuần đối với nam và 80 g/tuần đối với nữ.

III/ Thay đổi chế độ ăn.

            Bệnh nhân THA nên ăn nhiều rau, các sản phẩm bơ sữa ít béo, có thể ăn được tất cả các loại ngũ cốc và protein nguồn gốc thực vật, giảm chất béo bão hòa và cholesterol. Trái cây tươi cũng được khuyến cáo, mặc dù nguy cơ với bệnh nhân thừa cân vì đôi khi trái cây có lượng đường cao có thể làm tăng cân. Trường phái ăn kiêng Địa Trung Hải đặc biệt thu hút sự quan tâm trong những năm gần đây. Một số nghiên cứu đã báo cáo về tác dụng bảo vệ tim mạch của kiểu ăn kiêng Địa Trung Hải. Theo đó, bệnh nhân THA nên ăn cá ít nhất 2 lần/tuần và ăn mỗi ngày 300-400g trái cây và rau. Sữa đậu nành có thể làm giảm HA so với sữa bò đã lọc kem. Điều chỉnh chế độ ăn kiêng nên kèm theo cả những TĐLS khác. Đối với bệnh nhân THA, so với chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp DASH đơn thuần (Dietary Approaches to Stop Hypertension), việc phối hợp chế độ ăn DASH  với tập thể dục và giảm cân có hiệu quả tốt hơn trong giảm HA và giảm khối cơ thất trái. Đối với cà phê thì các nghiên cứu hiện nay vẫn chưa đủ bằng chứng để đưa ra khuyến cáo về việc nên hay không nên uống cà phê.

IV/ Giảm cân.

            THA có liên quan mật thiết với khối lượng thừa của cơ thể và đi cùng với giảm cân là giảm HA. Trong 1 phân tích tổng hợp, tương ứng với giảm 5,1kg là giảm HATT và HATTr lần lượt 4,4 và 3,6 mmHg. Giảm cân được khuyến cáo cho những trường hợp thừa cân và THA béo phì để kiểm soát các yếu tố nguy cơ, nhưng ổn định cân nặng có thể là mục tiêu hợp lí hơn với nhiều bệnh nhân. Đối với bệnh nhân có biểu hiện tim mạch rõ ràng, các nghiên cứu chỉ ra rằng tiên lượng bệnh nhân sẽ xấu hơn nếu giảm. Điều này có vẻ phù hợp hơn với những người lớn tuổi. Khuyến cáo duy trì cân nặng khỏe mạnh ( BMI khoảng 25kg/m²) và vòng eo ( <102cm đối với nam và < 88cm đối với nữ) với người chưa THA để dự phòng THA và những bệnh nhân THA để giảm HA. Đó là điều đáng lưu ý, tuy nhiên chỉ số BMI tốt nhất vẫn chưa rõ ràng, dựa vào 2 phân tích tổng hợp kết quả của những nghiên cứu trên số đông dân chúng, TPSC kết luận rằng tỉ lệ tử vong thấp nhất khi BMI khoảng 22,5-25kg/m², trong khi đó 1 phân tích khác kết luận tỉ lệ tử vong thấp nhất ở những đối tượng thừa cân. Giảm cân còn cải thiện tính hiệu quả của các thuốc hạ HA cũng như nguy cơ tim mạch. Muốn giảm cân cần sử dụng cách tiếp cận đa dạng và nghiêm túc bao gồm chế độ ăn kiêng và tập thể dục đều đặn. Chương trình giảm cân nếu không đủ thành công và tác động đến HA có thể vì được đánh giá quá cao. Hơn nữa, kết quả trong thời gian ngắn thường không được duy trì sau đó. Tổng kết hệ thống trên bệnh nhân ĐTĐ, khối lượng giảm sau 1-5 năm là 1,7kg. Đối với người tiền ĐTĐ, kết hợp ăn kiêng và hoạt động thể lực làm giảm 2,8kg thừa trong năm đầu và 2,6kg trong năm thứ 2, có thể không quá ấn tượng nhưng điều này đem lại sự bảo vệ và làm giảm tỉ lệ mắc ĐTĐ. Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2, việc chủ động giảm cân cũng không giảm tai biến tim mạch (theo AHEAD), thế nên kiểm soát yếu tố nguy cơ có vai trò quan trọng hơn việc giảm cân. Có thể hỗ trợ việc giảm cân bằng các thuốc chống béo phì như: orlistat, hoặc hơn nữa là phẫu thuật lấy mỡ, điều này có thể làm giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân béo phì nặng. Kết quả trên phù hợp với các tài liệu trước đó của ESH và EASO.

V/  Tập thể dục đều đặn.

            Nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra tập thể dục đều đặn có lợi cho cả dự phòng và điều trị THA cũng như giảm nguy cơ tim mạch và tỉ lệ tử vong. 1 phân tích tổng hợp những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy bài tập sức bền làm giảm HATT và HATTr khi nghỉ ngơi xuống trung bình 3/2,4mmHg và khoảng 6,9/4,9mmHg đối với người THA. Thậm chí các hoạt động thể lực cường độ thấp và thời gian ngắn làm giảm 20% tỉ lệ tử vong trong 1 nghiên cứu thuần tập. Bệnh nhân THA được khuyên nên tham gia bài tập vận động ở mức độ vừa (đi bộ, chạy chậm, đi xe đạp hoặc bơi) ít nhất 30phút/ngày, từ 5-7 ngày/tuần.

Tác động đến HA sẽ khác nhau với các loại hình thể dục khác nhau, bài tập tăng khối lượng cơ (khối cơ phát triển mà người tập không phải di chuyển) và bài tập tăng sức bền (tăng sức bền liên quan với việc di chuyển) được xem xét gần đây. Bài tập tăng sức bền có ý nghĩa với việc giảm HA cũng như cải thiện các thông số chuyển hóa khác trong cơ thể, khuyến cáo nên tập 2-3 ngày/tuần các bài tập sức bền này. Bài tập tăng khối lượng cơ không được khuyến cáo để giảm huyết áp vì có rất ít dữ liệu từ các nghiên cứu cho phép.

VI/ Ngừng hút thuốc.

            Hút thuốc là nguy cơ chính cho bệnh xơ vữa động mạch. Mặc dù tỉ lệ hút thuốc ở châu Âu đã giảm ở phần lớn các nước (khi các lệnh cấm hút thuốc có tác dụng), nhưng nó vẫn còn phổ biến ở một số khu vực và nhóm tuổi,và việc bỏ thuốc là không hoàn toàn tương ứng với trình độ giáo dục. Có nhiều bằng chứng cho việc sức khỏe suy giảm do việc hút thuốc lá thụ động. Hút thuốc tạo ra 1 cơn tăng cấp HA và nhịp tim, điều này kéo dài đến sau khi hút xong điếu thuốc khoảng 15 phút, đó là kết quả của việc tác động vào trung tâm hệ thần kinh giao cảm và tận cũng thần kinh. Có sự thay đổi đồng thời giữa catecholamine huyết thương và HA, cộng với sự bất thường của phản xạ cảm nhận áp suất,  đều được mô tả liên quan tới hút thuốc. Những nghiên cứu dùng máy đo HA lưu động (ABPM) chỉ ra rằng cả người bình thường hút thuốc và người THA hút thuốc đều có HA cao hơn người không hút thuốc. Chưa có tác động mạn tính nào của hút thuốc tới HA được báo cáo, tác động được xem là mạn tính nếu nó không mất đi khi bệnh nhân bỏ thuốc. Bên cạnh tác động tới HA, hút thuốc còn là yếu tố nguy cơ tim mạch rất lớn và việc bỏ thuốc là biện pháp có nhiều ảnh hưởng đến việc dự phòng bệnh tim mạch như NMCT, đột quỵ và bệnh mạch máu ngoại biên. Vì vậy, tình trạng sử dụng thuốc lá của bệnh nhân phải được ghi nhận cụ thể và người THA có hút thuốc là nên được hướng dẫn để bỏ thuốc.

            Mặc dù bệnh nhân đã được giải thích rõ về nguy cơ nhưng chương trình bỏ thuốc lá chỉ thành công ở mức 20-30% ( trong 1 năm). Nếu cần thiết, điều trị để dừng hút thuốc có thể được cân nhắc, như là liệu pháp thay thế nicotin bằng bupropion hoặc varenicline. Phân tích 36 cuộc thử nghiệm so sánh tỉ lệ thành công của bupropion so với phương pháp trước đó thì tỉ lệ tăng 1,69 ( 1,53-1,85) lần, trong khi chưa có đủ bằng chứng cho bất kỳ tác dụng phụ nào của việc thay thế bupropion cho nicotine. Liệu pháp receptor nicotine đồng vận 1 phần varenicline cho lợi ích vừa phải so với liệu pháp bupropion, nhưng FDA cũng đưa ra cảnh báo về tác dụng không mong muốn của varenicline. Mặc dù các thuốc trên đã cho thấy tác dụng trên kiểm nghiệm lâm sàng nhưng chúng vẫn chưa được tận dụng vì tác dụng bất lợi, chống chỉ định, sự chấp thuận thấp và giá cao. Ngăn cản tái nghiện là nền tảng chống lại cơn nghiện nicotine nhưng hiện có rất ít nghiên cứu về vấn đề này và các bằng chứng tồn tại vẫn làm chúng ta thất vọng. Có những bằng chứng chưa đầy đủ về việc hỗ trợ bằng cách can thiệp thay đổi hành vi, một số kết quả có lợi có thể được mong đợi từ việc tập trung vào xác định và giải quyết sự cám dỗ, cũng như là chiến lược điều chỉnh bệnh nhân để thay đổi thái độ như các buổi nói chuyện tích cực. Điều trị kéo dài bằng varenicline có thể ngăn cản tái nghiện nhưng còn với liệu pháp thay thế nicotine thì chưa có nghiên cứu phù hợp.

Hoàng Nam 

Văn Tuyến dịch và biên soạn