Các khuyến cáo kiểm soát rung nhĩ ở bệnh nhân suy tim tâm thu, suy tim tâm trương.

Rung nhĩ (AF) là rối loạn nhip thường gặp nhất trong suy tim; nó làm tăng nguy cơ biến chứng do huyết khối (như đột quỵ) và có thể làm nặng hơn các  triệu chứng của suy tim. Rung nhĩ có phải là giá trị tiên đoán độc lập về tỉ lệ tử vong hay không, điều này không chắc chắn, cũng như liệu rằng nó có thể gây ra suy tim tâm thu (bệnh cơ tim nhịp nhanh).

Rung nhĩ nên được phân loại và xử trí dựa theo guidelines hiện hành (ví dụ: rung nhĩ mới khởi phát, rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai dẳng, rung nhĩ kéo dài dai dẳng, rung nhĩ vĩnh viễn), nhận thấy được sự không chắc chắn về thời gian kéo dài thực sự của cơn RN và những cơn không được phát hiện trước đó.

Những vấn đề sau cần được cân nhắc ở bệnh nhân có suy tim (HF) kèm rung nhĩ (AF), nhất là ở bệnh nhân mới khởi phát rung nhĩ hay rung nhĩ cơn:

+ Xác định  nguyên nhân có thể gây ra rung nhĩ (vd: cường giáp, rối loạn điện giải, tăng huyết áp (THA) không kiểm soát, bệnh lí van 2 lá.)

+ Xác định các yếu tố làm dễ (vd: vừa phẫu thuật, nhiễm trùng vùng ngực hay sự nặng thêm của bệnh phổi mạn tính/ hen phế quản, nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, uống nhiều rượu) vì chúng có thể giúp xác định một chiến lược kiểm soát nhip tim có cần ưu tiên  hơn một chiến lược kiểm soát tần số hay không.
+ Đánh giá dự phòng nguy cơ hình thành huyết khối.

1. Kiểm soát tần số:

Cách tiếp cận để kiểm soát tần số thất ở bệnh nhân suy tim kèm rung nhĩ được trình bày trong sơ đồ dưới đây.

Khuyến cáo về các bước sử dụng phương pháp điều trị cá nhân hóa ở bệnh nhân suy tim giảm EF được trình bày ở phần dưới.

Về việc kiểm soát tần số ở BN suy tim giảm EF, chẹn beta được ưu tiên sử dụng hơn là Digoxin vì Digoxin không đảm bảo việc kiểm soát tần số khi thực hiện các hoạt động thể lực.

Hơn nữa, chẹn beta có những ảnh hưởng thuận lợi trên cả tỉ suất tử vong và tỉ lệ bệnh tật ở BN có bản chất suy tim tâm thu. Sự kết hợp Digoxin và một thuốc chẹn beta hiệu quả hơn một thuốc chẹn beta đơn độc trong việc kiểm soát tần số thất lúc nghỉ ngơi.

Ở BN suy tim bảo tồn EF, chẹn Ca giới hạn tần số (Verapamil và Diltiazem) là một sự thay thế hiệu quả cho chẹn beta (nhưng chẹn Ca không được khuyến cáo cho BN suy tim giảm EF vì tác dụng giảm co bóp cơ tim có thể làm nặng thêm sự suy giảm chức năng tâm thu thất (T)). Sự kết hợp Digoxin và một thuốc chẹn Ca giới hạn tần số hiệu quả khi dùng chẹn Ca đơn độc trong việc kiểm soát tần số thất lúc nghỉ ngơi.

Đánh giá mức kiểm soát tần số thất khi có nhu cầu gắng sức cần máy theo dõi ECG lưu động hoặc bằng cách đo tần số trong suốt quá trình hoạt động trung bình. Tần số thất tối ưu ở BN suy tim (HF) kèm rung nhĩ (AF) không chắc bởi vì nghiên cứu ngẫu nhiên về vấn đề này so sánh giữa kiểm soát nghiêm ngặt và không nghiêm ngặt tần số bao gồm rất ít BN có suy tim. Trong những nghiên cứu về rung nhĩ và suy tim sung huyết (AF-CHF) (đã chỉ ra những kết quả tương tự khi so sánh giữa chiến lược kiểm soát tần số và chiến lược kiểm soát nhịp ), tần số đích là < 80bpm lúc nghỉ và < 110bpm trong suốt thời gian 6 phút làm test đi bộ.

Trong khá nhiều trường hợp, đốt nút nhĩ thất (AV)  và đặt máy tạo nhịp là cần thiết; trong những trường hợp BN với suy tim tâm thu, CRT có thể được cân nhắc thay thế cho việc đặt máy tạo nhịp truyền thống

10.1.2 Kiểm soát nhịp:

Ở BN suy tim mạn tính, một chiến lược kiểm soát nhịp tim (bao gồm chuyển nhịp bằng thuốc hoặc bằng điện) không cho thấy sự ưu thế hơn chiến lược kiểm soát tần số trong việc giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong.

Chiến lược này có thể được áp dụng tốt nhất ở BN với một nguyên nhân thứ phát gây AF (vd cường  giáp) hay một yếu tố làm dễ rõ ràng, dễ nhận thấy (vd: viêm phổi gần đây) và trên những BN không thể dung hòa bệnh RN dù đã tối ưu hóa việc kiểm soát tần số và điều trị suy tim. Amiodarone là thuốc chống loạn nhịp duy nhất có thể sử dụng cho BN suy tim tâm thu. Vai trò của việc đốt qua catheter trong kiểm soát nhịp tim ở BN suy tim là không chắc chắn thời điểm hiện nay.

Ở BN suy tim cấp (AHF) sốc tim cấp cứu có thể cần thiết để điều chỉnh lại tình trạng huyết động không ổn định .

10.1.3 Phòng ngừa huyết khối:

Phòng ngừa huyết khối ở BN suy tim kèm rung nhĩ nên dựa trên suy tim, THA, tuổi ≥ 75(x2), ĐTĐ, đột quỵ (x2), bệnh mạch máu, tuổi 64 - 74 và phân loại giới tính (Nữ) _ chỉ số CHA2DS2 - VASc, trong guideline 2010 của ESC về AF.

Hầu hết BN với suy tim tâm thu sẽ có chỉ số nguy cơ phù hợp với chỉ định (chỉ số ≥ 2), hoặc sự ưu tiên  cho một liều kháng đông đường uống (chỉ số =1), mặc dù nguy cơ chảy máu cũng phải được xem xét.

THA, bất thường chức năng gan/thận (1đ cho mỗi mục), đột quỵ, tiền sử chảy máu hay bệnh lí chay máu, INR, già (>65), thuốc/rượu kèm theo (1đ mỗi muc) _ chỉ số HAS - BLED (Table 18) là chỉ số dùng để đánh giá nguy cơ xuất huyết, nằm trong guideline 2010 của ESC về AF.

Một tỉ lệ đáng kể BN suy tim sẽ có chỉ số ≥3, chỉ định này cần cân nhắc trước khi kê thuốc chống đông đường uống và cần kiểm tra thường xuyên (và yếu tố nguy cơ có thể cần ghi nhận) nếu một loại chống đông đường uống được kê cho BN.

Một số loại thuốc chống đông mới như thuốc ức chế trực tiếp thrombin qua đường uống và ức chế yếu tố Xa qua đường uống chống chỉ định nếu có tình trạng tổn thương thận nặng (hệ số thanh thải Cre < 30mL/phút). Điều này rõ ràng là mối quan tâm ở những BN suy tim, và nếu những thuốc này được sử dụng, theo dõi liên tục chức năng thận là thực sự cần thiết. Chưa tìm thấy được cách nào để chống lại hoạt động chống đông của những nhóm thuốc mới này.

Thảo Hằng

Văn Tuyến dịch và biên soạn