Can thiệp mạch vành qua da (PCI –percutaneous coronary intervention)

Nhờ vào sự tiến bộ trong kĩ thuật, trang thiết bị, stent và các liệu pháp hỗ trợ mà PCI được xem là phương pháp điều trị thường quy và an toàn cho bệnh nhận bị bệnh mạch vành ổn định( SCAD) mà có cấu trúc giải phẫu thích hợp. Nguy cơ tử vong liên quan đến phương pháp này là nhỏ hơn 0.5%. Hiệu quả của PCI ở bệnh nhân bị SCAD khi so sánh với phương pháp điều trị nội khoa hoặc phương pháp bắt cầu nối động mạch vành( CABG) vẫn còn cần được đánh giá nhiều hơn nữa.

1.     Các loại Stent và liệu pháp kháng tiểu cầu kép

 Khi sử dụng Stent kim loại trần( BMS), sẽ có từ 20-30% các trường hợp tái hẹp sau can thiệp 6-9 tháng. Stent phủ thuốc (DES) làm giảm tỉ lệ chụp mạch vành thấy tái hẹp và phải tái thông mạch do nguyên nhân thiếu máu. Với thế hệ Stent phủ thuốc đầu tiên, lợi ích đã được chứng minh một cách rộng rãi mặc dù tỉ lệ huyết khối Stent về sau có cao hơn một ít, do liên quan đến việc làm chậm quá trình nội mạc hóa, nên liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DATP) phải dùng  kéo dài để ngăn ngừa huyết khối stent. Thế hệ stent phủ sirolimus( SES) và phủ paclitaxel (PES) đầu tiên đã được so sánh đối đầu rộng rãi về nhiều mặt trong các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên. Kết quả chụp mạch là tốt hơn khi dùng SES, thể hiện sự  khác biệt đáng kể về tỉ lệ tái can thiệp mạch. Hầu hết thế hệ stent phủ thuốc gần đây (thế hệ thứ 2) (với khung giá đỡ mỏng hơn và được phủ polymer tự tiêu sinh học hoặc polymer tương thích sinh học cao hơn) đã cho thấy các kết quả lâm sàng cao hơn về cả hiệu quả lẫn độ an toàn khi so sánh với stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên. Stent thế hệ 2 là lựa chọn được khuyến cáo cho các bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định (SCAD) mà không có chống chỉ định với liệu pháp kháng tiểu cầu kép.

Một phân tích tổng hợp gần đây cho thấy việc điều trị bằng Clopidogrel  cho các bệnh nhân ổn đinh được can thiệp mạch vành không xâm lấn không làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như các biến cố tim mạch trầm trọng khác so với dùng Clopidogrel tại phòng Cath-lab. Trên cơ sở của nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và phân tích gộp này, đối lập với thực hành lâm sàng thường làm, ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định không cần điều trị bằng Clopidogrel trước khi xác định chính xác giải phẩu mạch vành. Nguy cơ xuất huyết trong liệu pháp kháng tiểu cầu kép thường quy (được chỉ định trước khi thông mạch) ở những bệnh nhân không có chỉ định đặt stent (bệnh mạch vành không đáng kể hoặc bệnh mạch vành mà được chỉ định bắt cầu nối (CABG) là không tương xứng với lợi ích giảm các biến cố thiếu máu cục bộ ở những bệnh nhân được thực hiện PCI. Mặc dù đã được chứng minh ở bệnh nhân bị hội chứng vành cấp, đặc biệt là bệnh nhân đái tháo đường, do các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên còn thiếu nên việc sử dụng prasugrel và ticagrel không được khuyến cáo cho bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định được chỉ định can thiệp mạch vành qua da. Tuy nhiên việc sử dụng các thuốc này khá thường gặp trên các bệnh nhân nguy cơ cao, đặc biệt trong trường hợp có tiền sử huyết khối trong stent. Sau khi đặt stent, việc kết thúc liệu trình kháng tiểu cầu sớm là nguy cơ cao cho huyết khối stent, do đó nên tránh.

 Các khuyến cáo gần đây đề nghị sử dụng liệu trình kháng tiểu cầu kép trong 6-12 tháng sau khi can thiệp vành với  stent thế hệ đầu tiên. Việc sử dụng stent thế hệ mới có tỉ lệ huyết khối stent thấp hơn. Kết quả từ các nghiên cứu điều khiển ngẫu nhiên cho thấy thời gian kéo dài liệu trình kháng tiểu cầu là ngắn hơn ở các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định. Trong khi chờ đợi kết quả từ các nghiên cứu về thời gian điều trị kéo dài hơn một năm đang thực hiện, ECS khuyến cáo liệu trình kháng tiểu cầu kép nên kéo dài từ 6-12 tháng ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định được tái thông mạch bằng PCI với stent phủ thuốc thế hệ mới nhất. Thời gian kéo dài liệu trình ngắn hơn (1-3 tháng) được chấp thuận ở những bệnh nhân có nguy cơ chảy  máu cao hoặc phải trải qua các cuộc phẩu thuật không thể trì hoãn hoặc phải dùng kết hợp với các thuốc chống đông khác.

2. Đánh giá mức độ hẹp bên trong mạch vành

Khi cá thăm dò hình ảnh gắng sức bị chống chỉ định, không chẩn đoán được hoặc không có sẵn, đo dự trữ vành (FFR) sau khi tiêm Adenosine là đặc biệt hữu ích trong việc xác định tình trạng hẹp đáng kể về mặt chức năng hay là huyết động gây ra thiếu máu cục bộ và chỉ định phù hợp cho tái thông mạch máu. Ở những bệnh nhân với FFR > 80%, điều trị nội khoa sẽ cho kết quả tốt hơn so can thiệt mạch tức thì. Do đó đối với một bệnh nhân có hẹp mạch vành và FFR > 80% (2 lần đo hoặc đo trong quá trình tiêm Adenosine) không nên được tái thông mạch.  Nghiên cứu FAME-2 xác nhận bệnh nhân bị bênh mạch vành ổn định với những chỗ hẹp có FFR ≤ 80% sẽ đạt được ích lợi từ tái thông mạch bằng PCI kết hợp với điều trị nội khoa tối ưu. Ích lợi đó là do giảm sự cần thiết phải tái thông mạch khẩn cấp. Bệnh nhân không có thiếu máu cục bộ sẽ cho kết quả rất tốt khi điều trị nôi khoa đơn độc. Mặc dù các nghiên cứu có nhiều hạn chế đáng kể, FFR có thể hỗ trợ một cách có hiệu quả cho PCI.

Mặc dù FFR nói chung là không hữu ích khi các thương tổn quá nặng (hẹp >90%), vì FFR luôn nhỏ hơn 80%, FFR có thể hỗ trợ trong việc đưa ra quyết định liệu khi nào cần tái thông mạch trong nhiều trường hợp triệu chứng lâm sàng không rõ ràng. Một trong những tình trạng như thế là bệnh lý nhiều nhánh động mạch vành. Ở  những bệnh nhân này, đo FFR có thể làm thay đổi chiến lược tái tưới máu (PCI hoặc CABG) và mức độ tái thông mạch dựa trên đánh giá về mặt chức năng tại các vị trị hẹp. Một tình huống lâm sàng khác là hẹp đoạn thân chung, tổn thương có tiên lượng nặng cần phải điều trị bằng tái thông mạch. Một nghiên cứu đơn trung tâm gần đây cho thấy chụp mạch vành không phải luôn cho kết quả chắc chắn trong việc xác định mức độ trầm trọng của hẹp đoạn thân chung. Nếu FFR > 0.8, tái thông mạch trì hoãn có thể là hướng tiếp cận an toàn.

 Đo FFR có thể hữu ích ở các bệnh nhân sau hội chứng vành cấp. Khi các tổn thương được thủ phạm đã được điều trị, bệnh nhân có thể được xem xét như là bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định. Test gắng sức không xâm nhập thực hiện ngay sau phase cấp có thể không thể hiện được, chống chỉ định, hoặc nguy hiểm. Các vị trí hẹp không phải là thủ phạm của hôị chứng vành cấp gần đây có thể được đánh giá bởi FFR, tiến hành ngay thủ thuật can thiệp mạch hoặc trong lần chụp sau đó.

Việc sử dụng siêu âm trong lòng mạch( IVUS) đã được nghiên cứu ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành ổn định với rất nhiều mức độ tổn thương. Không giống như FFR, IVUS là công cụ chẩn đoán hình ảnh và không cung cấp các đánh giá về mức độ trầm trọng về mặt chức năng của các chỗ hẹp. Giá trị ngưỡng được chấp nhận trước đây là 3.5 hoặc 4 mm²  cho các hẹp động mạch vành lớn ở thượng tâm mạc và 6.0 mm²    với hẹp thân chung, bây giờ được biết là kém chính xác và có liên quan kém với FFR, một số khác thì cho kết quả tốt hơn khi IVUS được hiệu chỉnh ở các động mạch với kích cỡ tham khảo. Khi cần thêm thông tin, IVUS sẽ cho kết quả tốt hơn FFR bởi vì nó cung cấp đặc điểm về giải phẩu của tổn thương cùng với kích thước lòng mạch và thành phần của mảng xơ vữa, đánh giá được mức độ nở rộng của stent, sự áp sát vào thành mạch của các khung giá đỡ.

Gần đây,  chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT) được phát triển như là công cụ chuẩn đoán hình ảnh bên trong mạch vành mới vớ độ phân giải cao (<10µm), có thể đưa ra các đánh giá chi tiết về  các thành phần ở bề mặt như đo độ dày lớp vỏ xơ của bể lipid. Lợi ích của OCT trong bệnh mạch vành ổn định với mảng xơ vữa dễ tổn thương là chưa chắc chắn. Việc can thiệp trên các vị trí tổn thương không ảnh hưởng đến chức năng chỉ dựa vào sự có mặt của các tính chất không ổn định không được khuyến cáo. Các kĩ thuật ghi hình khác cũng cho phép tối ưu hóa sự giãn nở và áp sát của stent vào thành mạch và đánh giá sự nội mạc hóa ở vị trí đặt stent.

Nguyễn Phương Khánh

Lê Văn Tuyến dịch và biên soạn

Định nghĩa suy tim tâm thu, tâm trương và hệ thống phân loại suy tim theo ACCF/AHA 2013

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, đó là kết quả của sự suy yếu về cấu trúc hoặc chức năng đổ đầy thất hay tống máu của tâm thất. Những biểu hiện chủ yếu của suy tim là khó thở và mệt mỏi, có thể hạn chế khả năng hoạt động và ứ đọng dịch, có thể dẫn đến sung huyết phổi và/hoặc sung huyết nội tạng và/hoặc phù ngoại biên. Một số bệnh nhân giới hạn khả năng vận động nhưng lại có ít bằng chứng về ứ đọng dịch, trong khi số còn lại than phiền chủ yếu do phù, khó thở hay mệt mỏi. Bởi vì  một số bệnh nhân không có dấu hiệu hay triệu chứng gì của sự quá tải thể tích do đó thuật ngữ "suy tim" được ưa chuộng hơn khái niệm "suy tim sung huyết". Không có một test đơn độc nào để chẩn đoán suy tim bởi vì nó là một chẩn đoán lâm sàng dựa trên khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận. Các hội chứng của suy tim có thể là do các bệnh lí màng ngoài tim, cơ tim, nội tâm mạc, van tim, hay mạch máu lớn hay những bất thường về chuyển hóa, nhưng hầu hết bệnh nhân suy tim có triệu chứng do sự  suy yếu chức năng thất trái. Suy tim được nhấn mạnh là không đồng nghĩa với bệnh cơ tim và rối loạn chức năng thất trái, những khái niệm này mô tả những nguyên nhân về cấu trúc hay chức năng làm phát triển bệnh suy tim. Suy tim có thể thấy với một vùng bất thường chức năng thất trái rộng lớn, điều này thay đổi giữa những bệnh nhân với kích thước thất trái bình thường với EF được bảo tồn đến những bệnh nhân với sự giãn nghiêm trọng và/hoặc có EF giảm. Ở hầu hết các bệnh nhân, những bất thường về rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương cùng tồn tại, bất kể EF. EF quan trọng trong phân loại bệnh nhân suy tim vì sự khác biệt về nhân trắc học, tình trạng bệnh đi kèm, tiên lượng và đáp ứng với các điều trị và bởi vì hầu hết các thử nghiệm lâm sàng đều lựa chon bệnh nhân dựa vào EF. Giá trị EF phụ thuộc vào các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh, phương pháp phân tích và người thực hiện. Bởi vì các kĩ thuật khác có thể chỉ ra những bất thường trong chức năng tâm thu ở các bệnh nhân có EF bảo tồn, do đó nên sử dụng thuật ngữ EF bảo tồn hay giảm hơn là bảo tồn hay giảm chức năng tâm thu.

1. Suy tim với EF giảm (HFrEF):

Trong khoảng  một nửa số bệnh nhân suy tim với EF giảm, mức độ khác biệt về độ giãn rộng thất trái có liên quan với EF. Định nghĩa về HFrEF rất thay đổi với các khuyến cáo về phân suất tống máu thất trá i ≤ 30%, < 40% hay ≤40%. Những thử nghiệm kiếm soát ngẫu nhiên (RCTs) trên bệnh nhân suy tim chủ yếu ghi nhận các bệnh nhân HFrEF có EF ≤35% hay ≤40%, và chỉ trên những bệnh nhân mà những liệu pháp điều trị hiệu quả đã được chứng minh. Với những khuyến cáo hiện nay, HFrEF được xác định khí có chẩn đoán lâm sàng của suy tim và EF≤ 40%. Những bệnh nhân với rối loạn chức năng tâm thu thường có kèm các yếu tố của rối loạn chức năng tâm trương. Mặc dù bệnh mạch vành (CAD) với nhồi máu cơ tim (MI) trước đó là một nguyên nhân quan trọng dấn đến HFrEF,nhưng  những yếu tố nguy cơ khác cũng có thể dẫn đến sự giãn rộng thất trái và HFrEF.

2. Suy tim EF bảo tồn (HFpEF)

Trong các bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng suy tim, các nghiên cứu ước tính rằng có khoảng 50% HFpEF (dao động từ 40% đến 71%). Những ước đoán này thay đổi rất nhiều bởi vì sự khác biệt về tiêu chí chọn điểm cắt của EF và những thách thức trong tiêu chuẩn chẩn đoán HFpEF. HFpEF từng được phân loại rất khác biệt như EF >40%, >45%, >50% và >55%. Bởi vì một số bệnh nhân có EF không hoàn toàn bình thường nhưng cũng không hẳn có sự suy giảm chức năng tâm thu, do đó thuật ngữ EF bảo tồn đã được sử dụng. Những bệnh nhân có EF trong khoảng 40 - 50% được xếp vào nhóm trung gian. Những bệnh  nhân này thường được điều trị những yếu tố nguy cơ cơ bản, những bệnh lí kết hợp với khuyến cáo điều trị (Guideline-Directed Medical Therapy) tương tự như một bệnh nhân HFrEF.

Một vài tiêu chuẩn đã được đưa ra để định nghĩa cho hội chứng HFpEF. Bao gồm:

a. Dấu hiệu hay triệu chứng lâm sàng của suy tim.

b. Bằng chứng cho thấy phân suất tống máu thất trái (LVEF) được bảo tồn hay bình thường.

c. Bằng chứng cho thấy những rối loạn chức năng tâm trương thất trái, có thể được xác định qua siêu âm tim Doppler hay thông tim.

Chẩn đoán HFpEF mang tính thách thức hơn so với chẩn đoán HFrEF bởi vì cần phải loại trừ nhiều nguyên nhân ngoài tim khác cho những triệu chứng xung huyết trên bệnh nhân. Những nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỉ lệ mắc phải HFpEF đang tăng và một tỉ lệ lớn bệnh nhân nhập viện với HFpEF.

Trong dân số nói chung, bệnh nhân HFpEF thường là những phụ nữ lớn tuổi có tiền sử tăng huyết áp. Béo phì, bệnh mạch vành (CAD), đái tháo đường, rung nhĩ (AF) và tăng lipid máu cũng rất phổ biến với HFpEF trong các nghiên cứu cộng đồng (population-based).

Mặc dù những yếu tố nguy cơ tim mạch kết hợp này, tăng huyết áp vẫn là nguyên nhân quan trọng của HFpEF, với mức độ phổ biến khoảng 60% - 89% từ các thử nghiệm lớn, các nghiên cứu dịch tễ học, và sổ quản lý suy tim ( HF registries). Người ta nhận ra rằng một tập hợp nhỏ của những bệnh nhân HFpEF đã từng có HFrEF. Những bệnh nhân này với mức cải thiện và hồi phục EF có thể  khác biệt về lâm sàng với những bệnh nhân có EF bảo tồn lâu dài hay EF giảm. Những nghiên cứu sâu hơn rất  cần thiết để mô tả rõ hơn về nhóm bệnh nhân này.

3. Phân loại suy tim:

 Phân độ giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA  và phân loại theo chức năng của NYHA đều cung cấp những thông tin hữu ích và thông tin bổ sung về sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của suy tim. Giai đoạn suy tim theo ACCF/AHA nhấn mạnh quá trình phát triển, tiến triển của bệnh và có thể được sử dụng để mô tả một cá nhân hay cộng đồng, trái lại phân loại của NYHA tập trung vào khả năng hoạt động và các triệu chứng của bệnh.

Phân độ giai đoạn theo ACCF/AHA cho thấy cả yếu tố nguy cơ và những bất thường về cấu trúc tim kết hợp với suy tim. Các giai đoạn  tiến triển và độc lập; ngay khi bệnh nhân chuyển sang giai đoạn cao hơn, lùi về giai đoạn sớm hơn của suy tim đều không quan sát được. Tiến trình qua các giai đoạn suy tim kết hợp với giảm khả năng sống còn 5 năm và tăng nồng độ peptid lợi niệu trong huyết tương. Các phương pháp can thiệp trong mỗi giai đoạn nhầm mục đích làm giảm yếu tố nguy cơ (giai đoạn A), chữa trị bệnh lí về cấu trúc tim (giai đoạn B), và giảm bệnh tật, tử vong  (giai đoạn C, D).

Phân loại về chức năng của NYHA đáng giá mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng trong các bệnh lí cấu trúc tim, chủ yếu là giai đoạn C và D. Nó là một đánh giá mang tính chủ quan của một nhà lâm sàng và có thể thay đổi thường xuyên trong thời gian ngắn. Mặc dù còn nhiều bàn cãi nhưng phân loại về chức năng của NYHA là một tiên lượng cho tỉ suất tử vong. Nó thường được sử dụng phổ biến trong thực hành lâm sàng, nghiên cứu và để xác định các tiêu chuẩn thích hợp của bệnh nhân trong các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nhất định.

Bảng so sánh giữa 2 hệ thống phân loại:

Đặng Vũ Thảo Hằng

Lê Văn Tuyến dịch

VỮA XƠ ĐỘNG MẠCH – MỘT HÌNH THÁI CỦA XƠ CỨNG ĐỘNG MẠCH

Xơ cứng động mạch: Thuật ngữ chung chỉ sự dày lên và cứng lại của thành động mạch. Bao gồm các kiểu sau:

1.      Xơ cứng động mạch vôi hóa cục bộ: Vôi hóa ở trung mạc, được gọi là xơ cứng Monckeberg, phổ biến ở chi dưới, thường gặp ở người > 50 tuổi làm các động mạch như 1 ống cứng.

2.      Xơ cứng tiểu động mạch: Thường gặp ở các tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp kèm theo.

3.      Một kiểu xơ cứng động mạch khác đó là xơ vữa động mạch, bệnh của các mạch máu lớn, là cơ sở của đa số các bệnh lý mạch vành, động mạch chủ, mạch chi dưới và mạch não.

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

1. Các giai đoạn phát triển mảng xơ vữa:

·         Tổn thương sớm: Tổn thương ban đầu và vệt mỡ

Có lắng đọng lipid ở trong đại thực bào nội mạc (tế bào bọt đại thực bào) còn vệt mỡ nhìn thấy được bằng mắt thường trên bề mặt nội mô động mạch chủ và mạch vành, tích tụ đầy lipid và mô xơ. Sau đó các tổn thương này phát triển lipid ngoài tế bào và các mảnh vụn trong chất gian bào proteoglycan để tạo ra các vũng tích lipid nằm giữa các lớp của tế bào cơ trơn nội mạc. Giai đoạn này chưa thấy các tinh thể cholesterol và được coi là trung gian hoặc tiền xơ vữa động mạch, trên đường để phát triển lõi lipid đặc trưng cho mảng vữa động mạch hoặc xơ.

·         Mảng xơ: Là vùng dày lên của nội mạc, sờ được và đặc trưng nhất của vữa xơ động mạch nặng. Các tổn thương này xuất hiện đầu tiên ở động mạch chủ bụng -> động mạch vành -> động mạch não. Mảng xơ điển hình có lõi trung tâm lipid ngoài tế bào, các mảnh vụn tế bào hoại tử và được 1 lớp các tế bào bao phủ nên dày hơn nội mạc nhiều.

·         Tổn thương phức tạp: Là mảng xơ vôi hóa có hoại tử, huyết khối và loét ở các mức độ khác nhau. Khi hoại tử tăng thành động mạch yếu dần và có thể bị gãy gây nên phồng động mạch và xuất huyết.

2. Các thuyết sinh bệnh học vữa xơ động mạch:

·         Thuyết về phản ứng đối với chấn thương: (thuyết được chấp nhận rộng rãi)

 Các tế bào nội mạc bị chấn thương, gồm có chấn thương chuyển hóa như tăng cholesterol máu mạn, tăng huyết áp, chấn thương miễn dịch sau ghép tim, ghép thận….

Điều này gây nên 1 chuỗi các sự kiện gồm có bám dính bạch cầu đơn nhân, tiểu cầu vào nội mạc để trở thành đại thực bào, kết tập tiểu cầu tạo vi huyết khối và giải phóng các sản phẩm bài tiết như các yếu tố tăng trưởng và cytokin.

Cùng với các thành  phần huyết tương gồm có lipoprotein và các hormon như insulin điều này có thể kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn nội mạc ở các nơi bị chấn thương đó, sự tăng sinh làm lắng đọng chất gian bào tích lũy lipid, đặc biệt quá trình này được thúc đẩy khi có tăng mỡ máu

 Các vùng mà tổn thương các tế bào nội mô gia tăng như điểm phân nhánh của mạch sẽ có nguy cơ cao nhất. Vì các tổn thương tiến triển và nội mạc trở nên dày hơn, dòng máu chảy trên các nơi đó sẽ bị biến đổi và có khả năng gây ra cho các tế bào nội mô nguy cơ chấn thương lớn hơn, dẫn đến chu trình các sự kiện tới đỉnh không thể lay chuyển được để trở thành tổn thương phức tạp.

Tóm tắt lại: Sau khi tế bào nội mạc bị tổn thương, bắt đầu quá trình xâm nhập và tích tụ của lipid và bạch cầu đơn nhân – đại thực bào qua 5 giai đoạn:

1.      Phần lớn lipid trong các mảng xơ vữa có nguồn gốc từ LDL trong huyết tương xâm nhậm vào thành mạch qua lớp nội mạc bị tổn thương, rối loạn chức năng.

2.      Bắt đầu quá trình oxy hóa LDL

3.      LDL bị oxy hóa nhẹ kích hoạt sự biểu thị các glycoprotein bám dính trên bề mặt tế bào nội mạc, qua đó thu hút bạch cầu đơn nhân, bạch cầu đơn nhận đi vào thành mạch thành đại thực bào, chúng hấp thu LDL rồi trở thành tế bào bọt (foam cell)

4.      HDL ức chế sự oxy hóa LDL và chống lại sự tích tụ lipid quá mức bên trong thành mạch và góp phần vận chuyển cholesterol ngược tức là vận chuyển LDL ngược ra khỏi thành mạch và ra khỏi các tế bào bọt.

5.      Các tế bào bọt sau khi bão hòa lipid sẽ phóng thích 1 lượng lớn cholesterol gây thêm thương tổn cho nội mạc và làm tiến triển sang thương XVĐM.

Nguồn: Các nguyên lý y học nội khoa Harrison

Bệnh học tim mạch Phạm Nguyễn Vinh

Giáo trình bệnh học nội khoa Y Dược Huế

Lê Văn Tuyến tổng hợp và biên soạn

Bệnh tim thiếu máu cục bộ với động mạch vành bình thường

Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là nữ, đã phải chụp mạch vành vì các triệu chứng như đau ngực, khó thở và kết quả không có hẹp đáng kể động mạch vành. Các bệnh nhân này mắc 1 trong các loại đau thắt ngực sau (mỗi loại có liên quan đến một cơ chế bệnh lý khác nhau):

1/ ĐTN với phần lớn các triệu chứng điển hình (mặc dù thời gian có thể kéo dài và có phần  liên quan không chặt chẽ đến gắng sức), thường có kết quả bất thường trên test gắng sức, cơ chế đau thắt ngực do bệnh lí vi mạch (microvascular angina)

2/ Đau với các đặc điểm điển hình về vị trí, thời gian nhưng thường xảy ra nổi trội lúc nghỉ (không điển hình), cơ chế do co thắt vành (vasospactic angina)

3/ Đau một vùng nhỏ ở nửa trái lồng ngực, kéo dài nhiều giờ, thậm chí nhiều ngày, không giảm đau nitroglycerin và có thể tăng lên khi ấn vào (không phải đau thắt ngực, thường do bệnh lí cơ xương)

Bệnh nhân với cơn đau thắt ngực do yếu tố vi mạch thường có các yếu tố nguy cơ xơ vữa mạch kinh điển, thuộc nhóm những bệnh nhân phải thực hiện các test không xâm nhập nhiều lần, thậm chí chụp mạch vành với mục đích tái thông mạch. Bệnh lý vi mạch có thể cùng tồn tại ở bệnh nhân có hẹp mạch đáng kể (≥70%). Những bệnh nhân này thuộc nhóm 20% bệnh nhân có triệu chứng đau kéo dài, không đổi hoặc chỉ cải thiện rất ít mặc dù đã tái lưu thông.

Ngược lại, bệnh mạch vành co thắt đau nổi trội lúc nghỉ và những bệnh nhân này cũng có thể chụp mạch vành cấp cứu. Lí do căn bản khi chụp mạch vành là để không bỏ sót những đoạn tắc nghẽn hoặc gần tắc nghẽn mà có thể điều trị được ở những bệnh nhân này (bệnh nhân có thể có ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu không ST chênh lên)

Tất nhiên, đau vùng trước ngực cũng có thể do trào ngược dạ dày  thực quản, vấn đề xương cơ, bệnh động mạch chủ , bệnh màng ngoài tim. Thảo luận chi tiết về đánh giá nhóm đau ngực không do tim này thuộc phạm vi của những guideline khác.

Sau đây là những bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

1. Đau thắt ngực do bệnh lí vi mạch

1.1. Bối cảnh lâm sàng

Bệnh ĐTN do vi mạch nguyên phát nên được nghĩ đến bằng cách loại trừ ở bệnh nhân với đầy đủ tính chất đau thắt ngực điển hình, mặc dù bất thường ECG và/hoặc kết quả gắng sức chỉ ra thiếu máu cơ tim, hình ảnh chụp mạch vành cho thấy không có tắc nghẽn cố định hoặc động học ở động mạch vành thượng tâm mạc. Bệnh ĐMV vi mạch cũng xảy ra trên nền nhiều bệnh khác như bệnh cơ tim phì đại, hẹp động mạch chủ và những trường hợp này được gọi là bệnh lý vi mạch thứ phát.

Tăng huyết áp kèm hoặc không kèm phì đại thất thường gây ra đau ngực trong khi động mạch vành vẫn bình thường. Hậu quả của bệnh lý vi mạch vành (vẫn hay được gọi là bệnh cơ tim tăng huyết áp, nhưng cũng có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, hoặc tiền sử gia đình có liên quan chặt chẽ đến bệnh lí mạch máu) là làm giảm dự trữ vành và xơ hóa mô kẽ và ngoại mạc mạch máu về sau, gây suy yếu chức năng tâm trương. Dù là về sau, mảng xơ vữa có thể phát triển phát triển, cuối cùng chiếm vai trò chủ chốt gây ra các triệu chứng lâm sàng.

1.2 Chẩn đoán, đánh giá bệnh vi mạch vành

Chẩn đoán, đánh giá bệnh nhân có bệnh lí vi mạch vành là một thách thức, việc chẩn đoán phải nghĩ đến nếu bệnh nhân có đau thắt ngực xảy ra lúc gắng sức, mạch vành bình thường hoặc không hẹp đáng kể (dựa trên hình ảnh mạch vành qua CT mạch vành hoặc chụp mạch vành xâm nhập, nhưng có những dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim do gắng sức (ST chênh xuống ở ECG gắng sức, các thay đổi thiếu máu cơ tim). Siêu âm tim gắng sức bằng dobutamin thường không có bất thường vận động vùng. Việc chẩn đoán phân biệt với đau không do tim là rất quan trọng.

Co thắt mạch vành lan tỏa, thấy rõ ở đoạn xa động mạch vành thượng tâm mạc và có thể kéo dài tới vi mạch, có thể gây ra bằng cách tiêm acetylcholin vào mạch vành  ở một tỉ lệ nhất định bệnh nhân có bệnh lí vi mạch điển hình. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân với bệnh lí vi mạch khác với co thắt vành đơn thuần, do dạng này có các triệu chứng liên quan gắng sức nhưng thêm vào các triệu chứng gặp cả lúc nghỉ ngơi (ở những bệnh nhân co thắt mạch).

Khuyến cáo về các thăm dò ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh vi mạch vành:

Khuyến cáo	Mức	Bằng chứng
Siêu âm tim gắng sức (hoạt động thể lực hoặc bằng dobutamin) được xem xét thực hiện để xem liệu có bất thường vận động vùng xảy ra cùng với đau ngực và ST thay đổi	IIA	C
Siêu âm Doopler qua thành ngực để đo dòng chảy thì tâm trương của nhánh LAD sau khi tiêm adenosine tĩnh mạch và lúc nghỉ có thể được xem xét như là đo dự trữ vành không xâm nhập	IIB	C
Tiêm Acetylcholin và Adenosine vào lòng động mạch vành cùng với đánh giá bằng Doppler có thể được xem xét thực hiện khi chụp mạch vành, nếu quan sát mạch vành bình thường thì cần đánh giá nội mạc mạch vành phụ thuộc độc lập hay không độc lập với dự trữ máu mạch vành đồng thời phát hiện bệnh lý vi mạch hay co thắt mạch.	IIb	C

1.3. Điều trị

- Kiểm soát tối ưu các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành.

- Điều trị triệu chứng chủ yếu theo kinh nghiệm vì chưa biết rõ nguyên nhân gây bệnh

- Các thuốc nhóm nitrate tác dụng thường hiệu quả không cao bằng nhóm chẹn beta bởi vì triệu chứng chính là các cơn ĐTN do gắng sức. Do đó chẹn beta được khuyên là lựa chọn đầu tay trong điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có tăng hoạt động hệ giao cảm (như nhịp tim cơ bản nhanh hoặc tăng khi gắng sức nhẹ)

- Các thuốc chẹn kênh calci và nitrate tác dụng kéo dài được sử dụng phối hợp chẹn beta trong trường hợp không kiểm soát được triệu chứng

- Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể có thể cải thiện chức năng vi mạch do chống lại tác dụng co mạch của angiotensin II và đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân tăng huyết áp hoặc đái tháo đường.

- Thuốc chẹn thụ thể alpha có thể giúp giảm co thắt mạch qua cơ chế thần kinh giao cảm tuy nhiên lợi ích trên lâm sàng chưa rõ và cân nhắc sử dụng.

- Cải thiện triệu chứng ĐTN chủ yếu thông qua cải thiện chức năng nội mạc đa được báo cáo với điều trị bằng statins và với liệu pháp estrogen thay thế.

Nếu vẫn không giải quyết được triệu chứng ĐTN? Có thể bổ sung thêm các dẫn xuất xanthine (aminiphylline,…) để điều trị bằng cơ chế phong tỏa thụ thể adenosine, adenosine là chất trung gian hóa học chính gây đau trong thiếu máu cục bộ, các thuốc mới như ranolazine và ivabradine được chứng minh là có hiệu quả tốt ở bệnh nhân bệnh vi mạch vành.

Và quan trọng là sự nhạy cảm của triệu chứng những bệnh nhân ĐTN do vi mạch với điều trị nội khoa rất thay đổi nên cần thử phối hợp các thuốc khác nhau trước khi có thể kiểm soát được triệu chứng.

2. Co thắt vành

2.1 Bối cảnh lâm sàng

Bệnh nhân với đau thắt ngực do co thắt mạch có cơn đau ngực điển hình về tính chất nhưng lại thường xảy ra lúc nghỉ nhưng có thể không hoặc thỉnh thoảng lúc gắng sức. Nhiều cơn đau điển hình xảy ra lúc đêm gần sáng. Nếu cơn đau ngực trầm trọng có thể làm bệnh nhân nhập viện. Nitrate thường tỏ ra hiệu quả, có thể giảm đau trong vài phút. Đau ngực lúc nghỉ do co thắt thường được quan sát ở bệnh nhân với hẹp xơ vữa mạch ổn định. Tuy nhiên co thắt mạch gây ra đau thắt ngực khi bệnh nhân gắng sức thỉnh thoảng có thể xảy ra ở bệnh nhân không có mảng xơ vữa tắc nghẽn.

2.2 Chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt

2.2.1 ECG

ECG trong quá trình co thắt thường được mô tả kinh điển bằng ST chênh lên. Khi chụp vành cho thấy tình trạng co thắt gây tắt nghẽn cục bộ (đau thắt ngực Prinzemetal và các biến thể). Tuy nhiên nhiều bệnh nhân với bệnh mạch vành co thắt chụp mạch vành cho thấy có tình trạng co thắt không gây hẹp lan tỏa gần như toàn bộ ở đoạn xa, lúc này bệnh nhân thường có ST chênh xuống, dạng co thắt này này thường liên quan đến co thắt vi mạch và thường thấy ở bệnh nhân bệnh lí vi mạch hoặc đau thắt ngực lúc nghỉ. Ở những bệnh nhân khác, không thấy hình ảnh ST thay đổi trong suốt quá trình co thắt. Vì tình trạng co thắt thường xảy ra đột ngột và thường tự hết nên ECG 12 chuyển đạo rất khó ghi lại được. ECG 24h có thể bắt được ST chênh liên quan đến các triệu chứng của bệnh nhân

2.2.2 Chụp động mạch vành

Mặc dù sự biêu hiện của ST chênh lên lúc đau, hình ảnh mạch vành bình thường thường giúp chẩn đoán đau thắt ngực do co thắt, nhưng thực tế chẩn đoán thường không chắc chắn do không đủ dữ liệu và các tình huống lâm sàng cũng ít rõ ràng.

Co thắt ngẫu nhiên suốt quá trình làm hình ảnh học mạch vành chỉ thỉnh thoáng được quan sát ở bệnh nhân với các triệu chứng gợi ý đến co thắt. Do đó test tăng kích thích thường được sử dụng để thể hiện sự có mặt và cũng như các kiểu của co thắt vành. Test tăng thông khí ,trắc nghiệp áp lạnh chỉ có độ nhạy nhất định để phát hiện bệnh ĐMV. Do đó, ngày nay việc tiêm Acetylcholin vào động mạch vành được sử dụng ở hầu hết các trung tâm để thúc đẩy co thắt vành. Acetylcholin liều tăng dần đến 200 mg, Ergonovin tăng dần đến 60microgam cũng cho kết quả tương tự.

Co thắt vành có thể cục bộ hoặc lan tỏa. Trên y văn đường kính lòng mạch giảm từ 75-99% so với sau khi dùng nitroglycerin được xác định là co thắt vành, tuy nhiên đau thắt ngực trầm trọng và ST chênh xuống cũng xảy ra mà không có co thắt nội tâm mạc. Hiện tượng nàyđược định nghĩa là co thắt vi mạch, thường được quan sát ở bênh nhân có tiền sử đau thắt ngực do vi mạch. Đường kính lòng mạch giảm <30% thường được quan sát thấy ở những đoạn không co thắt và có thể thể hiện đáp ứng sinh lý với kích thích liều cao acetylcholin và ergonovin.

Kích thích co thắt mạch vành bằng acetylcholin và ergonovin là test an toàn. Các chất này được tiêm một cách chọn lọc vào động mạch vành trái hoặc động mạch vành phải. Test kích thích bằng ergonovin không xâm nhập (tiêm tĩnh mạch) cũng có thể được thực hiện với siêu âm và xạ hình tưới máu, cùng với monitor ECG làm tăng độ nhạy và độ đặc hiêu của những test này. Tuy nhiên, biến chứng tử vong cũng có thể xảy ra với tiêm tĩnh mạch erogonovin do co thắt kéo dài nhiều mạch máu liên quan. Do đó việc tiêm vào mạch vành vẫn được ưa thích hơn. Test kích thích co thắt mạch vành bằng tiêm ergonovin không được đề nghị cho những bệnh nhân mà  ta không biết về giải phẩu mạch vành và ở những bệnh nhân có tổn thương tắc nghẽn cao trên hình ảnh học mạch vành

Khuyến cáo các test cho việc chẩn đoán đau thắt ngực nghi ngờ do co thắt

Đề nghị	Lớp	Mức độ
ECG được đề nghị trong suốt cơn đau thắt ngực nếu có thể	I	C
Chụp mạch vành cũng được đề nghị ở những bệnh nhân có các cơn đau thắt ngực lúc nghỉ đặc trưng và đoạn ST thay đổi ,có thể gải quyết bằng nitrate và/hoặc chặn kênh canxi để xác định  phạm vi của bệnh mạch vành tiềm ẩn	I	C
Theo dõi qua monitor đoạn ST nằm cũng được xem xét để xác định sự lệch hướng của ST khi không có nhịp nhanh	Iia	C
Test kích thích mạch vành co thắt cũng được xem xét để xác định sự co thắt ở những bệnh nhân có hình ảnh mạch vành bình thường hoặc không tắc nghẽn và để xác định vị trí cũng như kiểu co thắt	IIA	C

2.2.3 Điều trị

- Kiểm soát yếu tố nguy cơ, đặc biệt là thuốc lá và aspirin (gây co thắt cơ trơn)

- Điều trị dự phòng lâu  dài chuẩn chủ yếu bằng chẹn calci, liều 240 -360 mg/ ngày với Diltiazem, Verapamil và 40 -60 mg/ngày với nifedipine có thể dự phòng tốt các cơn co thắt tới 90%.

- Tránh dùng các thuốc chẹn beta vì có thể gây co thắt các động mạch vành thông qua giải phóng các trung gian co thắt mạch alpha.

- Cấy máy phá rung tự động hoặc máy tạo nhịp tim được chỉ định ở những bệnh nhân rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm đe dọa đến tính mạng do thiếu máu cục bộ.

Nguồn: SCAD 2012

Lê Văn Tuyến - Nguyễn Phương Khánh dịch và biên soạn

Nitrates trong điều trị đau thắt ngực ổn định và hội chứng vành cấp

Nitrates trong điều trị Đau thắt ngực ổn định

Nitroglycerin dưới lưỡi vẫn là phương pháp điều trị cho những cơn ĐTN hay để dự phòng trước khi thực hiện những hoạt động gắng sức có thể dẫn đến cơn đau. Liệu pháp nitrate tác dụng kéo dài dùng để ngăn ngừa những cơn ĐTN tái diễn nhưng phải được chỉnh liều chính xác để tránh hiện tượng dung nạp. Không nên sử dụng thường quy nó để điều trị cho bệnh nhân ĐTN khi gắng sức vì nó làm tăng nặng tình trạng rối loạn chức năng nội mô. Cần tôn trọng khoảng trống nitrates, nitrates có thể được cho suốt ngày hoặc đêm tùy theo triệu chứng của bệnh nhân:

·         Ở những bệnh nhân có những cơn ĐTN sau gắng sức nitrates nên cho trong thời gian ban ngày khi mà bệnh nhân hoạt động nhiều hơn.

·         Ở những bệnh nhân có suy tim, ĐTN về đêm thì liệu pháp về đêm sẽ có nhiều ích lợi hơn.

Nitrates đặc biệt hữu dụng ở những bệnh nhân suy tim, đặc biệt những bệnh nhân ban đêm hay lên cơn khó thở kịch phát về đêm hay khó thở khi nằm. Ngoài ra những bệnh nhân khó thở khi gắng sức có thể sử dụng nitrates trước khi gắng sức.

Không có sự khác biệt về hiệu quả giữa Isosorbide dinitrate và nitroglycerin tác dụng qua da. Bởi vì hiện tượng dung nạp và cơn ĐTN “bóng dội” trong khoảng thời gian ngưng nitrates nên chúng ta thường dùng nitrates tác dụng kéo dài như là liệu pháp thứ 2 để phòng cơn ĐTN. Tiếp theo là những khuyến cáo cho việc chỉ định những loại nitrates thông dụng nhất:

·         Nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi: (Loại phun và loại ngậm) đây là lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn ĐTN cấp tính hoặc để dự phòng cho bệnh nhân trước khi họ thực hiện các hoạt động gắng sức như đá bóng, chơi tennis…Vấn đề quan trọng cần nhớ là việc sử dụng nitroglycerin để dự phòng không hiệu quả hoàn toàn cho bệnh nhân. Khi khởi phát cơn đau, bệnh nhân nên được ngồi xuống nghỉ ngơi (vì tư thế đứng sẽ làm bệnh nhân dễ ngất), sau đó nằm xuống để tăng máu tĩnh mạch trở về và tăng khả năng làm việc của tim. Dùng nitroglycerin dưới lưỡi 0.3 - 0.6 mg mỗi 5 phút cho đến khi hết đau hoặc đến khi đạt liều tối đa 1.2 mg trong 15 phút (dạng xịt tác dụng nhanh hơn dạng ngậm).

Chỉ định cho tất cả các bệnh nhân ĐTN ổn định nitroglycerin tác dụng dưới lưỡi. Việc giáo dục bệnh nhân về việc sử dụng liều thích hợp và những tác dụng phụ của nitrates là hết sức quan trọng.

·         Isosorbide dinitrate – Dạng 5 mg ngậm dưới lưỡi (dạng tác dụng nhanh của dinitrate) giúp ngăn ngừa cơn ĐTN trong khoảng 1h vì dinitrate đòi hỏi chuyển hóa của gan để thành mononitrate nên tác dụng bắt đầu sau 3-4 phút (chậm hơn nitroglycerin nhưng cho tác dụng ngăn ngừa kéo dài hơn). Sử dụng đúng liều isosorbide dinitrate rất quan trọng để tránh hiện tượng dung nạp. Sau khi sử dụng liều đơn độc 15-120mg khả năng gắng sức cải thiện đáng kể trong 6-8h nhưng chỉ cải thiện 2h khi sử dụng tổng liều tương tự nhưng chia ra 4 lần hằng ngày. Với những chế phẩm phóng thích dài sử dụng 2 lần mỗi ngày với 40 mg vào buổi sáng và lặp lại sau 7h không cho thấy sự cải thiện do đó liệu pháp này chưa được bằng chứng ủng hộ. Khuyến cáo sử dụng vào lúc 8h sáng, 1h chiều và 6h chiều để có thể tôn trọng khoảng trống nitrates. Bắt đầu sử dụng liều 10 mg 3 lần mỗi ngày và tăng liều đến 40 mg chia 3 lần mỗi ngày nếu cần thiết. Một cách khác, isosorbide dinitrate có thể uống 2 lần vào 8h sáng và 4h chiều.

·         Isosobide mononitrate – Liều dùng và tác dụng phụ của nó tương tự như Isosobide dinitrate. Một số chuyên gia ưa thích dùng isosorbide mononitrate hơn dinitrate. Hiện tượng dung nạp nitrates là vấn đề tiềm tàng và nó có thể phòng tránh bằng cách thay đổi liều và thời gian sử dụng thuốc, cũng như sử dụng các chế phẩm phóng thích chậm, vì vậy khi sử dụng chế phẩm phóng thích nhanh cách khoảng 7h giữa 2 liều (ví dụ 8h và 15h) hoặc với chế phẩm phóng thích kéo dài cho 1 lần/ngày với liều 120 mg và 240 mg sẽ đem lại hiệu quả tốt hơn.

·         Nitroglycerin tác dụng qua da – Loại này tiện lợi khi chỉ định, tác dụng sau vài phút và chỉ kéo dài 3-5h bệnh nhân phải nhớ bỏ miếng dán sau 12 – 14h. Vì hầu hết bệnh nhân có cơn ĐTN khi hoạt động, khuyến cáo rằng miếng dán nên sử dụng vào 8h sáng và gỡ ra lúc 8h tối. Bệnh nhân với cơn ĐTN về đêm có thể được điều trị với miếng dán ở thời gian từ 8h tối đến 8h sáng. Chúng ta bắt đầu với liều 0.2mg/h, liều có thể tăng đến 0.8 mg/h nếu cần.

Chống chỉ định

·         Những bệnh nhân mới uống sildenafil (Viagra) trong 24 tiếng trước đó.

·         Ở những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại vì nitrate có thể gây ra hoặc tăng cường sự cản trở đường ra của thất.

·         Những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu thất phải. (nguy cơ tụt huyết áp)

Nitrates trong điều trị hội chứng vành cấp

Liệu pháp Nitrate có vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân hội chứng vành cấp, mặc dù không cải thiện được tỉ lệ tử vong. Nó có thể có giá trị trong việc giảm và loại trừ những cơn đau gây ra bởi thiếu máu cơ tim, cải thiện được triệu chứng sung huyết ở phổi, giảm được huyết áp ở những bệnh nhân tăng huyết áp và giúp cho việc chẩn đoán, điều trị bệnh nhân có cơn ĐTN thay đổi do co mạch.

Nitrates là 1 phần của phương thức điều trị ĐTN, thiếu máu cơ tim, suy tim và tăng huyết áp ở bệnh nhân hội chứng vành cấp. Ví dụ, đau ngực được kiểm soát tốt hơn với những thuốc giảm đau và thiếu máu cơ tim được điều trị với oxy, chẹn beta và tái tưới máu bằng tiêu sợi huyết hay can thiệp qua da. Tương tự như vậy, sung huyết phổi thường cần kết hợp thêm lợi tiểu, nitrates và morphine sulfate, trong khi việc hạ huyết áp có thể đạt được với việc kết hợp chẹn beta, nitrates và liệu pháp an thần.

Có 1 vài chú ý khi sử dụng nitrates. Tránh sử dụng ở bệnh nhân có huyết áp tâm thu  <90 mmHg or tụt hơn 30 mmHg so với mức huyết áp cơ bản, bệnh nhân nhịp chậm hoặc nhịp nhanh, nghi ngờ có nhồi nháu thất phải, dùng thuốc ức chế phosphodiesterase trong 24 – 48h trước đó, bệnh cơ tim phì đại hay hẹp chủ nặng. Tránh tối ưu hóa liều của chẹn beta và morphine vì chúng có thể gây tụt huyết áp.

Trích uptodate 21.2
ESC 2013 SCAD

Lê Văn Tuyến dịch và tổng hợp