CÁC TIẾNG TIM ĐẶC BIỆT:
1. Tiếng clic:
Tiếng clic
đi sau tiếng T1 nghe như T1 tách đôi ở mỏm tim, gặp trong sa van hai lá do dây
chằng van dai, thì tâm thu đóng van làm dây chằng bật mạnh gây ra tiếng phựt giống
tiếng clic. Cho bệnh nhân uống phenylephrin làm tiếng clic xuất hiện vì làm thời
gian tâm thu kéo dài, kéo dài thời gian sa van.
2. Tiếng clac mở van hai lá:
Tiếng clac mở
van hai lá nghe được ở mỏm tim, đi sau tiếng T2 0,07-0,11s là do hai mép van
hai lá dính với nhau trong hẹp van hai lá, khi mở van hai lá van tách nhau ra
gây ra tiếng clac, nghe giống tiếng T2 tách đôi ở mỏm tim.
3. Tiếng thổi tiền tâm thu:
Tiếng
thổi tiền tâm thu nghe được ở mỏm tim trong hẹp lỗ van hai lá, nó là tiếng rung
tâm trương mạnh lên ở cuối tâm trương ngay sát trước tiếng T1. Cơ chế do hẹp lỗ
van hai lá máu ứ ở nhĩ, trong thì nhĩ bóp tống máu xuống thất dồn một lượng máu
lớn qua lỗ van hẹp làm dòng máu xoáy mạnh làm rung các dây chằng van tạo ra tiếng
rung mạnh lên trước khi van hai lá đóng.
4. Các loại tiếng thổi
Tiếng
thổi được tạo ra do một luồng máu chảy mạnh từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến chỗ rộng.
Người ta chia ra tiếng thổi phóng máu, tiếng thổi trào máu và tiếng thổi liên tục.
Cường độ tiếng thổi biểu hiện qua công thức Reynolds:
N=P×VD/M
N là
chỉ số Reynolds đặc trưng cho cường độ tiếng thổi, P là tỉ trọng của máu, V là
tốc độ dòng máu, D là mức độ thay đổi đường kính lòng mạch, M là độ nhớt máu.
Như vậy cường độ
tiếng thổi tỉ lệ thuận với tốc độ dòng máu, mức độ thay đổi kích thước lòng mạch
và tỉ lệ nghịch với độ nhớt máu.
5. Tiếng ngựa phi
Tiếng
ngựa phi đi sau tiếng T2, nghe thấy tim đập dồn 3 tiếng một kèm theo đau ngực,
khó thở. Người ta chia ra:
+ Tiếng ngựa phi đầu thì tâm trương: xảy ra ở kỳ đầy máu
nhanh, thất trái giãn nhanh chạm vào thành ngực gây ra (giống tiếng T3)
+ Tiếng ngựa phi tiền tâm thu: Xảy ra cuối thì tâm trương,
trước tiếng T1 do nhĩ bóp tống máu xuống thất (giống tiếng T4)
+ Tiếng ngựa phi giữa tâm trương: khi nhịp tim nhanh, hai tiếng
ngựa phi đầu tam trương và tiền tâm thu nhập vào làm một gây ra, gặp khi viêm
cơ tim nặng.
Cần phân biệt tiếng ngựa phi với tiếng T3 và T4 sinh lý, nghe giống nhau nhưng
khác ở chỗ nếu sinh lý thì gặp ở người khỏe, còn bệnh lý thì gặp ở người có cơ
tim suy yếu nặng.
CÁC TIẾNG TÁCH ĐÔI
Bình thường chúng ta nghe được hai tiếng tim, tiếng T1 (là
tiếng của hai van nhĩ thất: hai lá và ba lá đóng), tiếng T2 (là tiếng của hai
van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng). Bình thường van hai lá đóng trước,
van ba lá đóng sau chậm hơn van hai lá 0,02s. Van động mạch chủ đóng trước, van
động mạch phổi đóng sau chậm hơn van động mạch chủ 0,03-0,04s. Vì chênh lệch thời
gian quá ngắn nên tai chúng ta không phân biệt được hai tiếng mà chúng hòa làm
một, chúng ta chỉ nghe được một tiếng T1 và một tiếng T2. Trong một số trường hợp
sinh lý hoặc bệnh lý làm van ba lá hoặc van động mạch phổi đóng chậm lại, tai
chúng ta phân biệt được hai tiếng của hai van tách nhau, khi đó ta gọi là tiếng
tim tách đôi.
1. Tiếng T1 tách đôi, nghe được ở mỏm tim
+ T1 tách đôi sinh lý, nghe được ở mỏm tim: do van ba lá
đóng muộn gặp ở người khỏe. Trong thì thở vào, áp lực lồng ngực âm tính làm máu
dồn về tim phải nhiều làm thì tâm trương thất phải kéo dài, thì tâm thu thất phải
đến muộn làm van ba lá đóng chậm lại, nghe ở mỏm tim thấy T1 tách đôi trong thì
thở vào.
+ T1 tách đôi bệnh lý, nghe ở mỏm tim:
- Sa van hai lá: tiếng clic đi sau tiếng T1 nghe như tiếng
T1 tách đôi.
- Block nhánh bó His, bên thất bị block khử cực muộn làm thì tâm thu muộn và van nhĩ thất bên đó đóng muộn, làm xuất hiện T1 tách đôi.
- Block nhánh bó His, bên thất bị block khử cực muộn làm thì tâm thu muộn và van nhĩ thất bên đó đóng muộn, làm xuất hiện T1 tách đôi.
2. Tiếng T2 tách đôi
+ T2 tách đôi nghe ở nền tim:
- T2 tách đôi sinh lý nghe được ở nền tim (ổ van động mạch
phổi): thì thở vào máu dồn về thất phải làm kéo dài thì tâm thu thất phải, do
đó thì tâm chương thất phải đến muộn hơn thất trái làm van động mạch phổi đóng
muộn.
- T2 tách đôi bệnh lý nghe ở nền tim:
. Nghe ở ổ van động mạch phổi (liên sườn 2 bờ trái xương ức):
trong trường hợp tăng áp lực động mạch phổi, như hẹp lỗ van hai lá, thông liên
nhĩ, nhồi máu phổi, COPD, làm thất phải kéo dài thì tâm thu nên thì tâm trương
đến muộn, van động mạch phổi đóng muộn.
. Nghe ở ổ van động mạch chủ (liên sườn 2 cạnh bờ phải
xương ức): trong tăng huyết áp, làm thì tâm thu thất trái kéo dài, thì tâm
trương đến muộn làm van động mạch chủ đóng muộn hơn van động mạch phổi.
+ T2 tách đôi nghe ở mỏm tim:
- Tiếng clac mở trong hẹp lỗ van hai lá, nghe như tiếng T2
tách đôi
CÁC TIẾNG T3 T4
Bình thường khi nghe tim chúng ta chỉ nghe được hai tiếng là
tiếng T1 (tiếng hai van nhĩ thất đóng), và tiếng T2 (tiếng của hai van động mạch
chủ và van động mạch phổi đóng). Trong một số trường hợp chúng ta nghe được tiếng
thứ ba (tiếng T3), và tiếng thứ tư (tiếng T4). Vậy tiếng T3 và T4 xuất hiện khi
nào, ý nghĩa của nó trong lâm sàng là gì? Bài viết này lý giải một số trường hợp
có thể gặp.
1. Tiếng T3
+ T3 sinh lý (nghe được ở mỏm tim):
- T3 xuất hiện sau T2 (bùm…tặc tặc), do trong thì tâm trương
giai đoạn đầy máu nhanh, máu từ nhĩ dồn mạnh xuống thất, làm thất giãn nhanh va
vào thành ngực gây ra tiếng T3. Nghe tiếng T3 sinh lý rõ khi nhịp tim nhanh,
thành ngực mỏng.
- Tiếng T3 sinh lý mất khi hít sâu nín thở, khi nghe ở tư thế
bệnh nhân đứng.
- Tiếng T3 sinh lý hay gặp ở thanh niên khỏe mạnh.
+ T3 bệnh lý (nghe được ở mỏm tim):
- Viêm màng ngoài tim có thắt: T3 là tiếng gõ màng ngoài tim
(pericardio knock) đi sau tiếng T2 0,09-0,12s. Khi tim giãn trong thì tâm
trương, vùng xơ vôi của lá tạng và lá thành màng ngoài tim va vào nhau gây ra
tiếng T3.
- Sa van hai lá: do dây chằng van căng giãn đột ngột gây ra
tiếng T3. Cùng cơ chế này, đôi khi cũng gặp tiếng T3 ở người trẻ có hở van hai
lá cơ năng, khối lượng máu cuối tâm trương thất trái tăng, tim bóp mạnh làm dây
chằng van giãn đột ngột.
- Hở lỗ van hai lá: tiếng T3 đi sau tiếng T2 0,12-0,18s nghe
được ở cạnh mỏm tim do một lượng lớn máu từ nhĩ dồn xuống thất trong thì đầy
máu nhanh làm dây chằng, trụ cơ căng và rung vách liên thất gây nên. T3 mất đi
khi nghe ở tư thế bệnh nhân đứng. T3 trong hở lỗ van hai lá có giá trị như tiếng
clac mở trong hẹp lỗ van 2 lá.
2. Tiếng T4
Tiếng
T4 xuất hiện trong thì tâm trương, trước tiếng T1. Tiếng T4 còn gọi là tiếng
tâm nhĩ, khi nhĩ thu dồn mạnh máu từ nhĩ xuống thất (T4 hiếm gặp hơn T3). Trong
lâm sàng hay gặp tiếng T4 khi có phân ly nhĩ-thất, đôi khi gặp ở người bình thường.
Khi có rung nhĩ tiếng T4 mất.